云南省某三所三甲医院编制护士与合同制护士心理契约的现状分析

胡秋兰 马芳 杨名钫 丁兰 白阳娟

有报道显示，合同制护士占医院护士比例的半数以上[1]。在雇佣形式转变的情况下，了解不同雇佣关系护士感知自己与医院的关系至关重要。心理契约是员工对自己与组织建立关系的主观感知，Rousseau提出心理契约的形式可以反应员工与组织建立关系的形式，包括平衡型、交易型、关系型[2]。了解护士心理契约类型有利于管理者个性化的管理护士。当护士心理契约满足时护士具有积极的情感、态度和行为，如护士满意度、组织信任、工作投入、组织承诺、组织公民行为的提高，能降低护士离职意向的发生[3-4]；相反，护士心理契约破裂、消极怠工会带来负面影响[5]。本研究旨在了解编制护士与合同制护士心理契约的形式与状态，为护理管理者有针对性地对编制护士和合同制护士进行管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年1—2月，抽取云南省3所三甲医院工作超过1年、自愿参与研究的注册护士作为研究对象。排除退休后返聘的护士、进修护士和规范化培训护士。

1.2 调查内容及方法

采用问卷调查法进行调查，内容包括年龄、工作年限、性别、婚姻状态、学历、雇用形式、工作科室、工作意图、工作收入。本调查共发放问卷445分，回收问卷415份，剔除13份填写不完整问卷，有效回收问卷402分，有效回收率为90.34%。其中编制护士148份，合同制护士254份。

1.3 心理契约调查

经作者Rousseau同意，通过翻译-回译、对等性检验，得到PCI中文版。PCI共计60个条目，心理契约形式56个条目，其中，心理契约形式包括平衡型24个条目，交易型16个条目，关系型16个条目，心理契约状态4个条目。该量表为Likert 5 级量表：1分为一点也不同意，2分为很少同意，3分为有一些同意，4分为相当同意，5分为很大同意。量表具有良好的信效度[6]，GFI =0.88, AGFI = 0.85, TLI =0 .92, CFI = 0.94，RMSEA = 0.05，各维度Cronhach’s α为0.79~0.96。

Rousseau运用心理契约调查表（Psychological Contract Inventory, PCI）测量了的630名雇员心理契约形式及满足状态，由于样本来自不同国家，10余种不同行业，其研究结果常被视为心理契约研究的基线数据[6]。本研究也将其结果作为基线。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0统计软件进行数据处理及分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 编外护士和编内护士基本情况

两类护士基本特征见表1。

表1 编外护士和编内护士基本情况比较

2.2 心理契约形式与状态均数与基线比较

与基线数据相比较，编制护士关系型、平衡型心理契约均数、心理契约满足均数低于基线，差异有统计学意义（P<0.05），交易型心理契约无统计学意义（P>0.05），见表2。合同制护士平衡型、关系型心理契约均数，以及心理契约满足均数低于基线，交易型心理契约均数高于基线，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 编制护士(n=148)心理契约形式和状态与基线的均数比较

表3 合同护士(n=254)心理契约形式和状态与基线的均数比较

2.3 编制护士与合同制护士心理契约形式和状态均数比较

从心理契约形式看，编制护士关系型心理契约均数高于合同制护士，差异有统计学意义（P<0.05），而平衡型和交易型心理契约均无统计学差异（P>0.05）。从心理契约状态看，编制护士心理契约满足均数高于合同制护士，差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 编制护士与合同护士心理契约形式与状态得分情况比较

3 讨论

3.1 编制护士和合同制护士心理契约形式与基线对比

（1）关系型心理契约：本研究编制护士和合同制护士的关系型心理契约低于基线。关系型心理契约侧重于追求社会情感需求的满足，建立长期合作关系。分数低于基线，提示护士的社会情感未达到满足，与医院建立长期合作关系的意愿不高。可能因为社会对护士的认可度不高，即便护士学历不断提高，民众对护士的认知依然是卫校毕业，从事打针发药简单工作。且护士在日常工作中面临着职业暴力、职业暴露等安全隐患，且相关医疗法律、机制等不完善[7]。呼吁相关部门，强化对伤医事件的管理，为医护人员营造安全执业环境。护理管理者为护士发声，增加民众对新时代护理的认知，促进护士得到相应的尊重与认可，进而使得护士愿意在医院长期工作。

（2）平衡型心理契约：本研究编制护士和合同制护士平衡型心理契约平均分低于基线。平衡型心理契约指员工与组织关注双方未来长期稳定的关系，促进双方的共同发展。平均分低于基线，可能是因为国内护士晋升、深造、培训的机会有限，从某种程度上限制了护士的职业生涯发展[8]。护理管理者应为护士提供培训或者继续教育的机会，支持、鼓励护士提高其自身能力，以适应不断提高的患者需求，为护士晋升及长远发展提供平台与机会。

（3）交易型心理契约：本研究合同制护士交易型心理契约平均分高于基线，编制护士交易型心理契约平均分与基线相比无统计学意义。交易型心理契约指组织为员工提供经济和物质利益，员工承担基本的工作任务，合同制护士平均分高于基线，提示合同制护士与医院建立的关系更注重护士通过简单、具体的工作得到报酬。该类型的契约往往不稳定，随时可能解除关系，这也能解释我国合同制护士离职率高的现状[9]，研究表明我国有离职医院的护士高达56.94%[10]。突出护理管理者应适当改变护士工作模式，与之建立长久关心，如应开展新业务、提高技术含量，体现护士专业性和重要性。

3.2 编制护士和合同制护士心理契约状态与基线对比

本研究编制护士和合同制护士的心理契约满足均低于基线，说明护士的心理契约满足有待提高。原因可能在于中国三甲医院护士压力较大，工作负荷过重，却没有得到预期的回馈[11-12]。医院在招聘入职阶段，通过培训的形式给护士清楚说明工作相关的内容、待遇、晋升机制以及彼此的义务和责任，让护士在工作伊始就正确认识自己应该怎样完成工作，会得到医院怎样的回馈，避免护士由于过高的期待最终造成较低的心理契约满足[13]。并在工作中通过与护士建立良好的关系，保持顺畅的沟通，及时化解误会达成一致，实施多劳多得的护理绩效分配方案，以促进心理契约的满足。

3.3 编制护士与合同制护士心理契约形式对比

编制护士的关系型心理契约得分高于合同制护士差异有统计学意义（P<0.05），与Chambel等[13]的研究结果一致。研究显示婚姻状态和关系型心理契约得分相关[14]。编制护士17.39±8.25工作年限比合同制护士5.64±4.03工作年限长，从某种程度上而言，工作年限长的护士与医院建立了更紧密的关系。且编制护士（83.11%）比合同制护士（50.39%）结婚比例也更大，婚后也使护士趋于稳定，更愿意与医院建立长远的关系。但是编制护士和合同制护士在平衡型和交易型心理契约得分差异无统计学意义（P>0.05）。也反应了近年来对“同工同酬”政策的落实到位，编制护士与合同制护士得到同等的待遇，并且合同制护士也具有同样的晋升机会，和被提拔的机会，本研究验证了“同工同酬”政策适合我国当前医疗行业发展趋势。

3.4 编制护士与合同制护士心理契约状态对比

编制护士心理契约满足得分高于合同制护士差异有统计学意义（P<0.05），说明编制护士感知自己对医院以及医院对自己义务完成的整体情况优于合同制护士，与Scheel等[15]的研究结果相反，在Scheel的研究中合同员工能力弱于编制员工，因此期待少于编制员工，更容易心理契约满足。本研究中，编制护士与合同制护士学历比较差异无统计学意义，见表1，说明从某种程度上反应其能力无明显差异。研究显示年龄影响心理契约得分相关[14]，编制护士年龄明显年长与合同制护士，随着年龄的增长，护士对工作的关注度可能会部分转向对社会关系的关注度，从而更容易满足于当前的状态；相反年轻护士可能更关注工作，更期待通过工作得到自我提升，相对难于实现满足状态。且编制护士的收入高于合同制护士（见表1），这也可能促进编制护士心理契约满足。

4 小结

云南省三甲医院护士心理契约状态有待管理，提高平衡型和关系型心理契约，降低交易型心理契约，并实现护士心理契约满足的提升。相比编制护士而言，合同制护士与编制护士的差距有所缩小，但仍然存在，随着合同制护士比例的增大护理管理者应该更多关注合同制护士的心理契约，以实现合同制护士的最优表现。