我院头孢菌素皮试情况及经济学分析

徐丙发 武阿龙 黄 健

安徽医科大学第三附属医院药学部，安徽合肥 230061

头孢菌素类药物在临床应用广泛，常用于治疗和预防各种感染[1]。对使用头孢菌素的患者进行皮试的适应证，一直以来没有明确的标准[2-3]。近年来，国家、地方学会等发表的关于β-内酰胺类抗生素皮试管理规范，相继指出头孢菌素给药前无需常规进行皮试，仅在既往有明确过敏史、药品说明书明确规定需要皮试且有循证依据情况下需要进行皮试[4-7]。过敏反应在头孢菌素的发生率低至1%，并且大多数患者出现皮疹、荨麻疹等轻微的过敏反应，停药后就可恢复，而发生过敏性休克的概率更低至0.001%～0.100%，且仅根据患者的皮试结果判断其是否会对β-内酰胺类抗生素过敏是不可靠的[9-11]。

但各临床科室对头孢菌素给药前进行常规皮试，为了防止发生可能出现的医疗纠纷，浪费了大量药品资源及人力成本。随着疾病诊断相关分组付费在全国的逐步推行，降低药费、减少不必要医疗支出显得尤为重要。本研究拟对安徽医科大学第三附属医院（以下简称“我院”）头孢菌素类皮试情况进行回顾性调查，对皮试成本进行经济学分析，为管理头孢菌素类药物皮试提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院临床信息系统，收集2018 年1 月至2019 年12 月使用头孢菌素类注射剂的住院患者的基本信息和皮试情况。通过药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）上报系统查询与头孢菌素相关的ADR 发生情况，结合电子病历病程记录分析ADR发生情况。

1.2 成本的确定

经济学研究主要包括直接成本和间接成本。医疗费、通勤费、伙食费及陪护费等住院时产生的与医疗服务相关的费用均计入直接成本；患者因过敏反应损失的劳动力费用及患者因治疗和家属陪护损失的时间费用均计入间接成本。

1.2.1 皮试成本 患者皮试成本中护理人力成本费用+皮试药品费用+配置生理盐水费用+耗材费用计为直接成本。间接成本为患者在皮试过程中占用医疗资源费用，包括床位费和护理费；间接成本中不包括患者因皮试导致的误工成本，因为皮试操作时间短，不影响患者的住院时间。从病区中随机抽取3 个，每个病区记录3 位护士的皮试操作时间（包括溶解稀释药品时间+药物注射时间+患者监护时间），人力成本通过平均时间计算。人力成本＝[护理人员平均月工资（元）/20（d）/8（h）]×平均皮试操作时间（h）。其中，护理人员在2018 至2019 年平均月工资为8000 元。医疗资源占用费用=医疗资源占用时间（h）×[（全年床位收入+全年护理收入）/全年住院患者天数/24（h）]。

1.2.2 过敏反应等ADR 成本 ADR 成本中实验检查费、药物费、护理费用、食宿费计入直接成本，计算公式如下：直接成本=该患者总住院费用/住院天数×过敏反应所致延长住院天数+平均伙食费×延长住院天数；住院患者平均伙食费参照医院膳食科送餐标准为30 元/d。误工成本计入间接成本，依据以下公式计算：住院治疗误工成本=合肥地区年人均国内生产总值（per capita GDP，人均GDP）/365×住院天数；住院陪护误工成本=年人均GDP/365×陪护天数。公式中天数为发生过敏反应而使陪护和住院延长的天数。

1.2.3 过敏反应等ADR 成本与皮试成本的比较 本研究将过敏反应等ADR 成本与皮试成本相比较。其中，经皮试减少的过敏反应成本=每例过敏反应成本×患者皮试阳性例数。临床中皮试假阳性率较高，所以实际减少的总成本小于通过计算患者皮试阳性例数而得出的过敏反应总成本；如果通过计算患者皮试阳性例数而得出的过敏反应总成本等ADR 成本明显较皮试总成本减少，那么皮试总成本明显高于经皮试减少的过敏反应实际成本。

1.3 统计学方法

利用Microsoft Excel 2010 软件建立头孢菌素类数据库进行汇总，使用SPSS 23.0 版对所得数据进行统计分析。计数资料采用例数或百分率表示，使用Wilcoxon Mann-Whitney U 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头孢菌素类注射剂的皮试情况

2018 年1 月至2019 年12 月，使用的头孢菌素共14 个品种，22 个品规，其中说明书要求皮试的有4 个品种、7 个品规。使用头孢菌素总人次为35 816 人次，头孢菌素皮试总例次数为36 784 例次，皮试结果阳性的有968 例次，占2.63%。说明书要求皮试品种的阳性率明显高于说明书未提及的品种，见表1。说明书未要求皮试的品种有头孢呋辛、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢哌酮他唑巴坦。

表1 说明书要求皮试和未提及皮试品种的比较

2.2 头孢菌素过敏反应等ADR 发生情况

通过ADR 上报系统共查询到48 例与头孢菌素相关的过敏反应（其中严重ADR 为10 例），发生率为0.13%。说明书要求皮试品种的ADR 发生率明显低于说明书未提及皮试品种。见表1。

2.3 药物经济学研究

2.3.1 皮试成本计算 根据皮试成本的计算方法，除去皮试原药外，其他费用支出是基本固定的，均为10.30 元/例次。加上皮试原药支出，36 748 次皮试共计支出费用为2 052 321.75 元。见表2。

2.3.2 ADR 成本折算 一般ADR（如皮疹、药疹、静脉炎等）按照严重程度分别给予经济学评价，包括药物治疗费、卫生材料费、误工费等，38 例共支出7600 元。严重ADR 共支出47 340.48 元，则总的ADR 成本为：7600+47340.48=54 940.48 元，ADR 发生的平均成本为：54940.48/48=1144.59 元。而患者皮试支出的总费用为2 052 321.75 元，远远高于产生ADR 的诊疗费用，前者是后者的37.35 倍。其中头孢替安（南京海辰，0.25g/支）的差距最大，达518.54 倍；头孢替安（山东罗欣，2g/支）、头孢西丁（海口制药，1g/支）分列二、三位，分别为350.55 倍和201.96 倍。见表2。

2.3.3 头孢菌素皮试成本与通过皮试减少的过敏反应成本比较 从22 个品规头孢菌素皮试成本与通过皮试减少的过敏反应成本可得，36 784 例次皮试共支出2 052 321.75 元，而皮试阳性的968 例次经皮试减少的过敏反应成本为1 107 963.12 元，经皮试减少的过敏反应成本较皮试成本明显降低。其中有10 个品规的皮试费用高于通过皮试减少的过敏反应成本。见表2。

表2 头孢菌素皮试情况、ADR 发生情况、经济学统计

3 讨论

目前国内外关于ADR 及头孢菌素皮试的经济学研究较少。头孢菌素皮试阳性率及过敏反应发生率等研究固然重要，但进行更多的经济学方面的研究，对疾病诊断相关分组付费时代有着更重要的意义[12-14]。

本研究头孢菌素皮试阳性率为2.63%，其中头孢硫脒（山西振东）、头孢替安（哈药集团）、头孢唑林（华北制药）、头孢曲松（深圳健立、湖南科伦）的皮试阳性率明显偏高，达到15%以上。韩国学者报道头孢唑林皮试总阳性率为1.4%。而在本研究中两个规格头孢唑啉的皮试阳性率分别为5.91%、16.99%，明显较高[15]。这可能与工艺技术及缺乏阴性对照导致假阳性的存在有关。比较说明书要求皮试品种和未提及皮试的品种，前者的阳性率明显较高。提示未提及皮试的品种皮试阳性率更低，更不易发生过敏反应。

共查询48 例与头孢菌素相关的ADR，发生率为0.13%。比较说明书要求皮试品种与未提及皮试品种的ADR 发生率，前者明显低于后者，这提示头孢菌素皮试阳性率与过敏反应发生率不相关，患者是否发生过敏并不能完全由皮试阳性率反映[9,11,16-17]，也间接说明皮试的意义较小。

对48 例ADR 给予经济学评价，发现患者皮试支出的总费用远远高于产生ADR 的诊疗费用，差距高达37.35 倍。其中头孢替安（南京海辰）、头孢替安（山东罗欣）、头孢西丁（海口制药）的差距最大。上报的10 例严重ADR，有9 例均导致患者的住院时间延长2～5 d，引起的住院时间比正常平均延长2.70 d，剩下1 例导致患者院外病休7 d，这与Lundkvist 等[18]研究发现一致。在ADR 经济学研究方面，参考了秦侃等[19]的研究。研究表明，ADR 不仅可导致患者住院时间延长，给医疗保健系统带来沉重负担，同时增加患者的医疗费用[20-21]。

在本研究中头孢菌素皮试总支出费用高于经皮试减少的过敏反应成本；平均皮试成本[皮试总支出（元）/皮试例次]也高于经皮试减少的过敏反应平均成本[经皮试减少的过敏反应总成本（元）/皮试阳性例次]。这说明经皮试减少的过敏反应成本明显低于皮试支出费用，与张丽霄等[14]的研究发现一致。此外，有10 个品规的皮试费用高于经皮试减少的过敏反应成本，以使用量>1000 例次的品种为主，并且使用量越大，其差距越明显；而使用量<500 例次则可能出现逆转。这主要是因为计算的ADR 成本为定额且与皮试例次关联不大，而皮试成本与皮试例次呈正相关，当使用例次达到一定数量后就显示出成本上的优势了。

本研究中皮试阳性率较低且说明书未要求皮试的品种有头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢他啶、头孢唑肟，其中皮试费用高于通过皮试减少的过敏反应成本的有头孢呋辛、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶等。其中头孢呋辛的使用人次最多，但ADR 发生率仅0.05%。因此，根据头孢菌素皮试管理的相关文件要求[7]，结合本研究中各品种的皮试阳性率、ADR 发生率及经济学分析，头孢呋辛、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶等品种可以尝试着对非特殊人群免皮试，其中推广免皮试的首选品种为头孢呋辛。

本研究有一定的局限性。头孢菌素的过敏机制仍不清楚，其自身结构[22]、个体差异、输液环境、药物间相互作用[23-25]、药品质量[26]等因素均可影响过敏反应的发生。此外，从经济学方面并不能考量皮试结果对部分患者避免出现过敏症状所带来的益处。目前国内不同医院开展皮试方法和流程缺乏统一标准，增加了患者安全隐患[27]；所得数据可能存在偏倚，不能将其他医院的皮试情况较好地反映出来。但从本研究推断出头孢菌素皮试投入的高额成本及为患者、医院、社会等带来的巨大经济压力却是不争事实。

综上所述，头孢菌素皮试产生的成本很高，而皮试阳性率很低，社会和患者面临经济压力。结合国家有关学会关于医院头孢菌素皮试管理的相关文件要求，医疗机构可以在安全用药的前提下，逐步减少头孢菌素皮试，降低成本，优化资源配置，促进临床合理使用头孢菌素。本课题组拟尝试着对非特殊人群试行头孢呋辛免皮试，期望能为更大范围头孢菌素免皮试提供数据支撑。