疟疾的治疗

周艳文

在20世纪40年代，中国每年报告3000万例疟疾。从1950年代开始，在中国共产党坚强有力的领导下，中国卫生主管部门致力于通过为有疟疾风险的人提供预防性抗疟疾药物，以及为患者提供治疗来定位和阻止疟疾的传播。经过70年不懈努力，在2020年，连续4年报告零本地病例后，中國申请了世界卫生组织消除疟疾正式认证。到2021年6月30日，中国正式获得了世界卫生组织（WHO）颁发的消除疟疾认证。

“从3000万到0”的伟大壮举背后，中国在疟疾治疗药物方面的重大原创性发现起到了举足轻重的作用。1967年，中国政府启动了“523项目”，最终以屠呦呦为代表的研究团队受到传统中医药的启发，在1970年代发现了治疗疟疾的全新特效药——青蒿素。经过半个世纪的实践检验，青蒿素仍然是治疗耐药性疟疾效果最好的药物，基于青蒿素类抗疟药的联合疗法（ACTs），也仍然是当下治疗疟疾的最有效最重要手段。

疟疾治疗是以药物为主的综合治疗，主要包括基础治疗、药物治疗、其他针对性治疗等。

基础治疗

1.充分休息。疟疾发热期及退热后24小时应多卧床休息，避免劳累。

2.对症支持治疗。要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食;恢复期给高蛋白饮食;吐泻不能进食者，则适当补液;有贫血者可补充铁剂;寒战时注意保暖，大汗时应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉;发热时首先采用物理降温，高热患者可加用对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药物退热。

3.消毒隔离。按虫媒传染病做好昆虫隔离措施，在室内配备完善的防蚊设施。患者所用的注射器要洗净消毒。

药物治疗

1.药物治疗目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。

2.药物使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。应根据流行地区疟原虫种类及其对抗疟药的敏感性和患者临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，兼顾治疗效果和延缓耐药性的产生。

抗疟药主要包括以下几大类

喹啉衍生物包括氯喹、甲氟喹、奎宁、伯氨喹等。多数针对红细胞内期，可用作控制症状。其中氯喹是目前非耐药疟疾的首选药物;伯氨喹能杀灭肝细胞内期疟原虫及配子体，是目前唯一可供使用的预防复发和传播的药物。

青蒿素及其衍生物作用于疟原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等，发挥抗疟作用。其吸收快、起效快，非常适合用于凶险疟疾的抢救。其中青蒿琥酯的抗疟疗效显著、不良反应轻而少，耐药率低，尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗。

抗叶酸类药物通过抑制疟原虫DNA合成中的叶酸合成酶类而发挥作用，主要用于联合治疗。代表药物有磺胺多辛、乙胺嘧啶。

棱蛋白合成抑制药物主要包括四环素、多西环素和克林霉素，通过抑制疟原虫核蛋白合成发挥抗疟作用。通常与快速起效的抗疟药合用（如奎宁）或作为预防用药。

一般性用药方案

1.间日痦、三日疟和卵形疟的治疗。常选用氯喹与伯氨喹联合治疗。采用氯喹杀灭红细胞内期的疟原虫，迅速退热，并联合伯氨喹杀灭红细胞外期的疟原虫进行根治或称抗复发治疗。具体用药方案为氯喹口服总量l 200毫克。第1日600毫克顿服，或分2次服，每次300毫克;第2日和第3日各服1次，每次300毫克。伯氨喹口服总量180毫克。自服用氯喹的第1日起同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5毫克，连服8日。治疗无效时，可选用ACTs的口服剂型进行治疗。

2.恶性疟治疗。常规选用两类抗疟药联合治疗，以免产生耐药，尤其选用作用时间较短的药物如青蒿素及其衍生物。通常选用ACTs用药方案，通常从以下四种ACTs方案中选择一种治疗。

（1）青蒿琥酯片加阿莫地喹片。口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯片/50毫克，阿莫地喹片/150毫克）;每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。

（2）双氢青蒿素哌喹片。口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40毫克，哌喹320毫克）;首剂2片，首剂后6～8小时、24小时、32小时各服2片。

（3）复方磷酸萘酚喹片。口服总剂量8片（每片含萘酚喹50毫克，青蒿素125毫克），一次服用。

（4）复方青蒿素片。口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5毫克，哌喹375毫克）;首剂2片，24小时后再服2片。

3.妊娠期妇女疟痰。妊娠早期时，氯喹敏感者可选氯喹，耐氯喹或恶性疟感染者可选用奎宁联合克林霉素;妊娠中期、晚期可用青蒿琥酯联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素;孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。疟疾凶险发作的抢救

疟疾的凶险发作主要是指脑型疟及过高热型，其中脑型疟最为凶险，病死率较高。脑型疟是恶性疟的严重临床类型，偶见间日疟和三日疟。主要临床表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。过高热型，急起持续性高热达42摄氏度，患者出现谵妄、抽搐，继以昏迷，可于数小时内死亡。

抢救凶险发作主要选择快速高效抗疟药的注射剂型，通常选择以下三种方案中的一种。

（1）蒿甲醚注射剂。肌注每日1次，每次80毫克，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4～6小时可再肌注80毫克。

（2）青蒿琥酯注射剂。静脉注射每日1次，每次60毫克，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4～6小时，可再静脉注射60毫克。患者病情缓解并且能够进食后，改用ACTs口服剂型，再进行一个疗程治疗。

（3）咯萘啶注射剂。肌注或静脉滴注，总剂量均为480毫克。每日1次，每次160毫克，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640毫克。神志清醒后可改为口服。

2.对症支持治疗。严密观察病情，密切监测生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理。脑型疟常出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗;监测血糖以及时发现和纠正低血糖;应用低分子右旋糖酐，改善微血管堵塞或加用血管扩张剂，提高疗效。对于过高热型，除了常规解热镇痛药物退热外，可短期应用肾上腺皮质激素。

其他针对性治疗

1.循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素、莨菪类药、肝素、低分子右旋糖酐等。

2.高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊。

3.脑水肿应脱水;心功能衰竭肺水肿应强心利尿;呼吸衰竭应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器;肾功能衰竭者可行血液透析。

4.黑尿热则首先停用奎宁及伯氨喹，继之给予激素，碱化尿液、利尿等。