区域折射型多焦点人工晶状体SBL-3植入术后视觉质量分析

廖 星，王珊珊，徐仙珍，仇晶晶，刘 菲，付书华

•KEYWORDS:multifocal intraocular lens; regional refraction; cataract; phacoemulsification; visual quality

0引言

多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens, MIOL)使患者具有良好的远近视力，实现脱镜，目前广泛应用于白内障手术[1-4]。然而，许多研究表明MIOL也有局限性，例如不能令人满意的裸眼中视力和不良视觉症状，如眩光、光晕、星爆等[1,4-6]。为了减少副作用，提高术后视觉质量，新型区域折射型MIOL被引入临床实践。研究表明第1种临床运用的区域折射型MIOL LentisMplus LS-312(Oculentis GmbH)获得了更好的中距离视力和对比敏感度，并表现出较高的主观满意度和脱镜率[7]。SBL-3是第2种临床上运用的区域折射型MIOL，它具有更大的近段光学面积，有利于减少夜间视觉干扰并改善近视力[8]。McNeely等[9]报道植入SBL-3患者的近视力表现比LentisMplus更好。为综合评估区域折射型MIOL植入术后的临床效果，本研究将非球面单焦点人工晶状体(singlefocal intraocular lens, SIOL)ZCB00作为对照，分析两组术后3mo患者的视觉质量、满意度和脱镜率。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。纳入2019-09/2020-07于南昌大学第二附属医院行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术的患者57例68眼。根据植入晶状体类型的不同分为两组，植入区域折射型MIOL SBL-3者33例36眼(SBL-3组)，植入非球面SIOL ZCB00者24例32眼(ZCB00组)。纳入标准：40岁以上确诊为年龄相关性白内障并且能理解MIOL利弊者。排除标准：(1)术前Kappa角>0.5mm；(2)患有除白内障以外其他影响视力的疾病，如角膜炎、青光眼、视网膜脱离、黄斑变性、糖尿病视网膜病变、高度近视等；(3)有过其他眼部手术史的患者；(4)术前角膜散光>1.00D；(5)术中术后出现严重并发症者。所有患者术后IOL均居中良好，术后3mo内无后囊膜混浊。所有患者均完成随访。两组患者术前基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经过本院伦理委员会认证，患者同意参加本研究并签署知情同意书。

表1 两组患者术前基本资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法术前进行视力、眼压、眼底检查、角膜内皮细胞计数、眼部B超、黄斑光学相干断层扫描(OCT)及IOL Master 500等检查，Haigis公式计算IOL度数,术后均设计为正视眼。术前复方托吡卡胺滴眼液进行充分散瞳，盐酸丙美卡因进行表面麻醉，上方透明角膜作3.0mm主切口，连续环形撕囊，并依次行水分离、水分层。伸入phaco手柄对核进行乳化。I/A抽吸周边皮质及后囊膜抛光，于晶状体囊袋内植入后房型人工晶状体，SBL-3组视近区域统一放置在鼻下方，I/A抽吸残余皮质及黏弹剂，水密切口，涂妥布霉素地塞米松眼膏包术眼。术后局部用左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏进行抗炎处理。

1.2.2观察指标术后第1d常规检查视力、眼压、角膜及切口愈合情况，观察房水、瞳孔情况及人工晶状体的位置。术后3mo观察指标：(1)标准对数视力表在5m处检查患者裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)、最佳矫正远视力(corrected distance visual acuity, CDVA),中视力表(80cm)检查裸眼中视力(uncorrected intermediate visual acuity, UIVA)、最佳矫正远视力下的中视力(distance-corrected intermediate visual acuity, DCIVA),近视力表(40cm)检查裸眼近视力(uncorrected near visual acuity, UNVA)、最佳矫正远视力下的近视力(distance-corrected near visual acuity, DCNVA)。视力值均转化为LogMAR值进行统计学分析。(2)每次间隔0.50D测量不同屈光度下的视力，范围-5.00～+3.00D，并绘制离焦曲线图。(3)CSV-1000E分析仪分别测量明光、暗光、明光眩光、暗光眩光在不同空间频率下(3、6、12、18c/d)的对比度敏感值。(4)OPDIII客观视觉质量分析系统获取总像差、总高阶像差、彗差、三叶草差、球差和斯特列尔比(Strehl ratio, SR)。(5)视觉质量(quality of vision, QoV)问卷调查、满意度(包括：非常满意、基本满意、一般满意、基本不满意、完全不满意五个等级)及脱镜率。

2结果

2.1两组患者术后视力和角膜散光的比较术后3mo，两组UDVA均较术前有显著改善(t=6.537、6.983，均P<0.05)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。SBL-3组UIVA、DCIVA、UNVA、DCNVA较ZCB00组更好，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后3mo角膜散光值无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后3mo视力和角膜散光的比较

2.2两组患者术后离焦曲线的比较离焦范围-5.00～+3.00D，采用独立样本t检验比较两组术后3mo不同离焦水平的LogMAR视力，SBL-3组在0.00D(相当于远视力)和-2.50D(相当于距眼睛40cm的观察距离)处形成2个波峰，ZCB00组提供在0.00D出现了1个波峰。SBL-3组在-1.50～-5.00D的离焦水平上较ZCB00组的视力更好，差异有统计学意义(t=3.901、7.174、8.497、7.545、7.129、6.600、5.066、4.853，均P<0.05)，见图1。

图1 两组患者术后3mo离焦曲线对比。

2.3两组患者术后对比敏感度的比较在所评估的各种环境的空间频率，ZCB00组对比敏感度均略优于SBL-3组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后3mo两组患者对比敏感度比较

2.4两组患者术后客观视觉质量的比较术后3mo，SBL-3组的总像差、总高阶像差、彗差、三叶草差均高于ZCB00组，SR值低于ZCB00组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间球差的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术后3mo两组患者客观视觉质量的比较

2.5两组患者术后QoV问卷调查情况和满意度及脱镜率的比较术后3mo，SBL-3组出现眩光、光晕、视物模糊等视觉干扰分别有1例(3%)，1例(3%)，4例(12%)。

QoV问卷调查结果显示SBL-3组有33例患者参与调查，其中有27例(82%)非常满意，3例(9%)基本满意，2例(6%)一般满意，1例(3%)基本不满意；ZCB00组有24例患者参与调查，其中有21例(88%)非常满意，3例(13%)基本满意，两组均无完全不满意者，两组间的满意度比较差异无统计学意义(Z=-0.689,P>0.05)。SBL-3组和ZCB00组完全脱镜率分别为31例(94%)和16例(67%)，SBL-3组优于ZCB00组，差异具有统计学意义(χ2=4.663，P<0.05)。

3讨论

MIOL设计的目的是在提供功能性的远近视力同时具有可接受的中距离视力，提高术后脱镜率。新型区域折射型MIOL SBL-3是由两个不同区域的折射区组成，其上方稍大部分的扇形面提供远视力，面积约占52%，下方稍小的附加+3.00D的扇形折射面提供近视力，面积约占42%，大约等于框架眼镜平面+2.50D，两个折射面之间有一平滑过渡区[8]。先前的研究表明这种MIOL可以提供极好的视力范围和良好的视觉质量[8-11]。

本研究中两组患者术后的UDVA均有显著改善。SBL-3组在0.00D和-2.50D处离焦水平上出现波峰，中距离处略有下降，中距离视力有很好的范围。结果证实区域折射型MIOL较非球面SIOL提供更好的中、近视力。且本实验结果较临床上首次研究SBL-3术后获得的UIVA、UNVA更好[8]。考虑是由于MIOL两个区域之间平滑的光学过渡区，或者这种设计引入了一些像差，从而提供了更大的焦深，也可能是由于术后意外获得了一些残余的近视，该屈光可以改善中、近距离视力[12]。由于不同的研究在测量中、近距离视力时测量距离的不同也可能造成视力上的差异。SBL-3组的UDVA较Venter等[5]和McNeely等[11]的研究结果略差，但CDVA相近。研究发现术后屈光性散光对折射型MIOL的UDVA影响较大，而几乎不影响UIVA、UNVA[13]。本研究的所有病例均采用3.00mm上方角膜切口，与在相应散光轴上行角膜缘松解切开术相比，本研究的患者术后散光预测值可能更大，分析认为可能是残余的屈光性散光导致UDVA较其他研究略差。

我们研究发现在所评估的任何空间频率上，包括明光、暗光、明光眩光、暗光眩光在不同空间频率下(3、6、12、18c/d)的对比度敏感值，ZCB00组均略好于SBL-3组。分析可能与MIOL旋转非对称的独特设计导致更多的高阶像差有关。本研究通过对比两组术后患者的客观视觉质量发现，SBL-3组患者的高阶像差较ZCB00组更大，分析认为可能与两个区域之间的渐变过渡区有关，也可能是人工晶状体的倾斜和偏心导致了更大的高阶像差[14-15]。有研究发现高阶像差对MIOL术后视觉质量有负面影响，但在一定程度上增加了景深[7]。SR是指在相同光阑直径时实际光学系统(有像差)所成的像与理想完美光学系统(无像差)的理想高斯像点之间的光强度之比，SR值的范围在0到1之间，值越大表示视觉质量越好。本研究结果显示ZCB00组患者的SR值较SBL-3组更大，ZCB00组患者的客观视觉质量结果优于SBL-3组。

通过QoV表进行问卷调查发现SBL-3组患者的术后不良视觉症状少。视物模糊是造成MIOL植入术后患者不满意的首要原因[1]，这可能与术后残余屈光不正，随访时间短神经适应困难加之与部分患者术前期望值较高有关[11]。尽管依旧存在一些不良视觉现象，但SBL-3组患者的完全满意率达82%，且有94%的患者完全脱镜，这与McNeely等[11]研究报告的双眼植入SBL-3术后12mo的脱镜率相近。

综上所述，本研究比较了新型区域折射型MIOL与非球面SIOL术后3mo患者的主观与客观视觉质量。新型区域折射型MIOL表现出更好的中、近距离视力，术后眩光、光晕等不良视觉症状少[15]。与SIOL相比，MIOL引入了更多的高阶像差，对比敏感度略差，但脱镜率和主观满意度较高。因此，对于白内障术后有强烈脱镜愿望的患者，植入新型区域折射型MIOL是一种可行的选择。未来还需要通过增大样本量来观察植入MIOL术后中距离用眼的情况，根据患者的用眼习惯及需求来个性化设计术后屈光状态，并通过延长随访时间来有望进一步提高患者的主观满意度。