玻璃体切割联合内界膜填塞及鼠神经生长因子注射治疗大直径特发性黄斑裂孔

李巧林，周云帆，徐向忠，蒋 沁，李柯然

•KEYWORDS:large idiopathic macular hole; pars plana vitrectomy; internal limiting membrane insertion; nerve growth factor; ellipsoid zone

0引言

全层黄斑裂孔(macular hole, MH)是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织中断，是严重影响视力的黄斑病变之一[1]，普通人群中MH的发病率为0.1%～0.3%，而其中大多数是特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)[2-3]。研究认为玻璃体的不完全后脱离对黄斑视网膜的纵向牵拉及内界膜的切线方向收缩是IMH形成和发生发展的重要因素。目前经睫状体扁平部玻璃体切割术(pars plana vitrectomy, PPV)联合内界膜(internal limiting membrane, ILM)剥除术被认为是治疗MH的标准化方案且术后裂孔的解剖闭合率可达85%～90%[4-5]。然而对于某些大直径IMH，常规ILM剥除术后效果并不理想，视功能恢复欠佳。研究显示，44%的大直径IMH在首次手术后无法闭合，19%～39%的大直径IMH在常规ILM剥除术后会出现裂孔再次开放[6]。而对于底径>1 000μm的IMH，其裂孔闭合率则更不尽如人意。为了进一步提高大直径IMH的闭合率，国内外学者不断尝试对术式进行改良，呈现出各类如改良的IMH剥除技术[7]、干细胞及游离皮瓣移植技术[8]、眼内组织(自体ILM或晶状体囊膜)和生物组织的填塞或覆盖术以及辅助使用自体全血覆盖、低分子黏弹剂等进行瓣膜固定等方法[9-11]。既往的多项研究表明[12-14]，Müller细胞作为视网膜主要的神经胶质细胞，对视网膜神经元起到支持、营养、维持细胞稳态等作用。而在IMH发生发展各阶段的ILM表面均存在Müller细胞的增殖和去分化，Müller细胞可呈现出神经干细胞特性，替代部分损伤的视网膜神经元。这一病理过程中，激活的Müller细胞可同时合成和分泌少量的经典神经生长因子(neurotrophic factor, NGF)，参与调节神经细胞的生长、发育、分化、生存和损伤后再修复等过程，且NGF目前已被国家医药产品管理局(NMPA)批准用于临床治疗。基于以上研究和理论，我们课题组尝试对收治的大直径IMH患者进行PPV联合ILM填塞及鼠NGF注射治疗，取得较好的临床效果,现将课题组结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例研究。选取2018-05/2020-05在南京医科大学附属眼科医院经检查确诊的大直径IMH患者16例16眼纳入本研究。病程为20d～3mo(平均1.8mo)。纳入标准：(1)频域光学相干断层扫描(spectral domain-optical coherence tomography, SD-OCT)确诊为IMH；(2)MH的最小直径>500μm，底径>1 000μm，但屈光度<-6.00D或眼轴长度<26.5mm。排除标准：(1)MH合并视网膜脱离者;(2)既往有眼外伤、眼部手术史或眼内药物注射治疗史者;(3)继发性MH，如继发于眼部外伤、高度近视、眼底手术或眼底疾病等；(4)合并年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性视网膜病变、动静脉阻塞等眼底血管性疾病、高度近视、青光眼、葡萄膜炎等其他除晶状体混浊及MH外影响视力的眼部疾病或影响眼部功能的全身疾患者；(5)有严重全身基础疾病如严重心、肺、肝、肾功能不全等不能耐受PPV或不能坚持术后俯卧位的患者；(6)不愿签署知情同意书的患者。本研究经过南京医科大学附属眼科医院伦理委员会批准并取得患者书面知情同意(伦理号：20211107)。

1.2方法

1.2.1术前检查所有患者术前均详细询问病史，行最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙灯显微镜、屈光度、散瞳后采用前置镜行眼底检查、A/B型超声、眼底彩色照相和广角眼底照相、SD-OCT等检查。BCVA检查采用标准对数视力表进行，记录结果时换算为LogMAR视力。SD-OCT对黄斑部行线性水平扫描：扫描深度2.0mm，横向分辨率11.40μm，轴向分辨率3.87μm，扫描模式512×496，范围5.8mm×5.8mm，深度2.3mm，手动操作测量MH最小直径和基底直径(测量均由同一检查者完成。每次扫描采用随访跟踪模式)并记录测量结果。

1.2.2手术方法所有患者均行经睫状体扁平部三通道23G PPV联合ILM填塞及鼠NGF注射。手术由同一位资深眼底外科医生进行。所有患者均联合行白内障超声乳化及人工晶状体植入手术。建立常规23G玻璃体切割三通道，切除玻璃体腔中周部玻璃体后行人工玻璃体后脱离,确保彻底清除玻璃体后皮质，吲哚菁绿染色30s显示内界膜形态，灌注液下剥除黄斑裂孔周围约2PD大小的ILM，裂孔缘1～1.5个象限的ILM瓣不离断，可适当修剪瓣膜后小心的将ILM组织(与裂孔大小相近)填塞入裂孔内以平整覆盖基底部。行液-气交换，后将1滴(0.06mL)从小鼠颌下腺分离的NGF注射入黄斑中心凹中，注射用NGF来自商品化的药品保证了无菌性、安全性和有效性[26]。后行C3F8填充，患者术后每天保持仰卧位4～6h，以保证填塞的ILM瓣和鼠NGF的充分接触和吸收。告知患者术后保持俯卧位至少1wk。

1.2.3术后随访术后至少随访6mo。进行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查、眼底照相、广角眼底照相、及黄斑区OCT等检查，记录并分析BCVA(LogMAR)，参照文献[15-16]，以手术后OCT测量的MH基底直径是否为0μm来确立裂孔是否闭合及闭合率、并按照中心凹轮廓对闭合裂孔形态进行分类：分为U形闭合(黄斑中心凹有组织，形态基本正常)、V形闭合(黄斑中心凹组织菲薄，陡峭性闭合)、不规则闭合(中心凹无明显细胞成分，瘢痕增生)、平坦状闭合(中心凹神经感觉层仍缺失)。同时检测外层结构包括EZ和ELM的完整性及连续性。观察并记录有无活动性出血、葡萄膜炎、眼内炎、玻璃体积血、网脱、脉络膜脱离等相关并发症的发生。术后视力评定标准：提高：较术前视力提高；不变：较术前视力无变化；下降：较术前视力下降。

2结果

2.1患者基本信息纳入研究的大直径IMH患者16例16眼基本特征见表1。其中，男4例4眼，女12例12眼。年龄51～76(平均63.25±7.22)岁。术前BCVA(LogMAR)为0.7～1.4(平均1.15±0.21);术前MH最小孔径为508～963(平均659±115.86)μm；基底径为1 007～1 505(平均1 222.25±170.65)μm。

表1 大直径IMH患者手术前后基本特征

2.2术后裂孔闭合率及BCVA 术后6mo随访，16例16眼大直径IMH完全闭合，闭合率100%。随访期内均未见裂孔复发。术前患者BCVA(LogMAR)平均值为1.15±0.21，术后3、6mo的BCVA(LogMAR)分别为1.02±0.19,0.87±0.24，差异有统计学意义(F=34.966,P<0.01)；术后3、6mo患者的BCVA(LogMAR)较术前均有改善(P<0.01)，且术后6mo BCVA(LogMAR)较术后3mo有改善(P<0.01)。术后6mo，BCVA提高13眼，视力不变3眼，无视力下降眼。

2.3裂孔闭合形态和微结构及不同闭合形态下BCVA的改变术后6mo随访，OCT所示的大直径IMH术后闭合形态及微结构(图1)，其中11眼(69%)呈U型闭合；3眼(19%)呈V型闭合；2眼(13%)呈不规则闭合，无平坦状闭合眼。术后6mo的U型闭合组眼、V型闭合组眼、不规则闭合组眼的BCVA(LogMAR)分别为0.75±0.18、1.05±0.25、1.20±0.00，差异有统计学意义(F=6.937,P<0.01)；经LSD-t检验两两比较分析，U型闭合组眼BCVA恢复明显优于V型闭合组眼和不规则闭合组眼，差异有统计学意义(P=0.027、0.007)，V型闭合组BCVA与不规则闭合组比较，差异无统计学意义(P=0.384)。

图1 大直径IMH患眼手术后黄斑孔闭合形态OCT像 A：U形闭合；B：V形闭合；C：不规则形闭合。

术后1mo 16眼ELM及EZ结构恢复连续性分别为8眼(50%)、3眼(19%)；术后3mo ELM及EZ结构恢复连续性分别为10眼(63%)、6眼(38%)；术后6mo ELM及EZ结构恢复连续性分别为12眼(75%)、8眼(50%)。术后6mo，16眼中12眼ELM恢复连续性，4眼ELM结构未恢复连续性，ELM结构恢复连续性与未恢复连续性者的BCVA(LogMAR)分别为0.75±0.16、1.2±0.08。ELM结构恢复连续性者其BCVA恢复更好，差异有统计学意义(t=-5.29，P<0.01)。

术后6mo，U形闭合组中分别有10眼(91%)ELM恢复连续性、7眼(64%)EZ恢复连续性，V型闭合组中有分别有2眼(67%)ELM恢复连续性、1眼(33%)EZ恢复连续性，不规则闭合眼中未见ELM、EZ连续性恢复。比较U型闭合组，V型闭合组，不规则闭合组中ELM和EZ的连续性构成比，三组间ELM连续性差异有统计学意义(P=0.027，表2)。三组间EZ连续性差异无统计学意义(P=0.354，表3)。

表2 术后三组闭合形态的ELM连续性构成比比较眼(%)

表3 术后三组闭合形态的EZ连续性构成比比较眼(%)

2.4手术并发症术中黄斑裂孔内填塞的瓣膜无移位且未见明显影响手术操作的并发症。术后未见活动性出血、一过性眼压增高、葡萄膜炎、视网膜医源性裂孔、视网膜脱离及脉络膜脱离、眼内炎、玻璃体积血等并发症的发生。

3讨论

近年来，大直径IMH也被认为是一种难治性MH，而常规ILM剥除术后裂孔闭合率较低，即使Ⅰ期闭合后，裂孔形态往往呈V形或W形，或扁平开口状即出现视网膜色素上皮层裸露、光感受器细胞的丢失、黄斑中心凹组织缺损，从而导致视力预后不佳[16]。因此各种基于内界膜不同处理的创新手术方式不断衍生,包括ILM瓣翻转覆盖术、移植术等。但上述方法在手术过程中会面临由于气液交换过程中压力的不稳定而使倒置或移植的ILM瓣游离，增加了手术操作的难度甚至可能造成手术的失败[17]。目前有专家认为，对于裂孔直径超过800～1 000μm的大直径IMH，无法仅通过松解周围视网膜的张力来使缺损的黄斑区组织愈合，可以联合使用各类组织填塞技术，填塞手术旨在为大直径裂孔神经上皮层的愈合提供纤维支架，提高裂孔的解剖愈合率[18]。由此可见，对于大直径IMH，其治疗方式的改进、术后效果及预后仍然是目前研究的热点和重难点。

IMH形成的病理过程中，激活的Müller细胞可同时合成和分泌大量NGF。作为一种经典的神经保护因子，NGF参与调节神经细胞的生长、发育、分化、生存和损伤后再修复等过程，对于交感神经元和感觉神经元的存活和维持至关重要[19]。研究显示NGF可以激活酪氨酸激酶A(tyrosine kinase A，TrkA)、磷脂酰肌3激酶(phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K/Akt)和细胞外信号调节激酶1/2(extracellular signal regulated kinase 2, ERK1/2)等通路促进Müller细胞增殖和细胞周期进展，同时减少视网膜损伤后的感光细胞和视网膜神经元的凋亡[20-22]；Zhang等[23]对兔Müller细胞和ILM进行共培养后发现，Müller细胞和ILM共培养组中Müller细胞的增殖速率明显高于单纯Müller细胞组，说明ILM可作为Müller细胞增殖的骨架。而添加外源性NGF后，Müller细胞和ILM共培养组中Müller细胞的增殖速率则明显增高。由此可见，鼠NGF是Müller细胞增殖及迁移中的关键调控因子，它与ILM的协同作用对于促进Müller细胞的增殖和迁移具有至关重要的作用。

因此，鉴于NGF在Müller细胞增殖及迁移中不可忽视的重要作用，我们采用了PPV联合ILM填塞及鼠NGF注射观察该方法对于大直径IMH的临床疗效。刘丹宁[24]的研究证实，目前已被NMPA批准用于临床治疗的鼠NGF在对35例视网膜色素变性患者进行反复玻璃体内注射(30μg/0.15mL，玻璃体腔内终浓度约为6μg/0.15mL)后，可以显著保护视网膜色素上皮且无明显的毒性反应和副作用，安全有效。同时在实验性视网膜变性和光损伤动物模型中进行了安全性评估[25-28]。因此我们采用了相同的NGF浓度，且在随访过程中并未发现毒性作用或异常组织反应。

在我们的研究结果中，术后大直径IMH的闭合率达到100%，患者术后3、6mo的BCVA明显优于术前。其中U形闭合比例最高，且U型闭合组眼的BCVA恢复明显优于V型闭合组眼和不规则闭合组眼。手术后6mo，U形闭合组中分别有10眼(91%)、7眼(64%)的ELM、EZ恢复连续性，其中ELM连续性恢复明显高于其他两组，且视力较ELM结构不完整者恢复更佳。说明ELM的完整性是术后BCVA的恢复的关键，对黄斑区感光细胞的重塑和视功能的提高至关重要，该结论也与既往研究结果一致[29]。同时Mitamura等[30]研究发现术后早期ELM的连续性和完整性是后期EZ重塑的关键。本研究也证实了这一结论，术后早期1mo ELM结构恢复连续性的患眼数目明显多于EZ恢复连续性的患眼，而EZ在其后的随访中也逐渐恢复其连续性。但术后6mo U型闭合组中EZ的连续性与其他两组相比差异无统计学意义的原因可能与随访时间尚短有关。2眼不规则型闭合眼黄斑区的强反射团块甚至瘢痕修复考虑主要与手术中填塞的内界膜组织堆积、胶质细胞的过度增生有关，这也是术后只能达到解剖愈合, ELM及EZ结构的完整性受到影响及视功能恢复欠佳的重要原因。因此术中应尽量对填塞的ILM加以修剪，与孔径大小基本相似，避免组织卷曲和堆积，则更有利于术后黄斑结构和功能的恢复。

综上所述，PPV联合ILM填塞及鼠NGF注射治疗大直径IMH是安全有效的，进一步证实了NGF与ILM的协同作用大大促进了大直径IMH的闭合、黄斑微结构的完整性恢复及视功能的改善。但本研究是回顾性分析，且样本量尚少，缺乏患者主观满意度问卷调查，今后临床中应增加样本量、延长随访时间并进行多中心随机对照实验加以验证，其远期疗效和视功能的恢复仍需要结合多焦视网膜电图、微视野等检查进一步评估。