SD-OCT评估玻璃体切割联合内界膜填塞治疗难治性黄斑裂孔的疗效

梁四妥，孔垂普，张 歆，张翠玉，强 军，胡晓娟，赵 华

•KEYWORDS: internal limiting membrane insertion; spectral-domain optical coherence tomography; refractory macular hole; vitrectomy

0引言

黄斑裂孔(macular hole, MH)是指黄斑中心凹从内界膜(internal limiting membrane, ILM)到光感受器细胞全层组织破裂。MH可对视力造成严重的损害。玻璃体切割手术联合ILM剥除及眼内气体或硅油填充，可使MH裂孔闭合率达到85%～90.0%[1]。难治性MH主要包括大直径MH、高度近视MH、外伤性MH、既往手术后MH不能闭合或是MH再开放、病程长、继发性MH等，术后闭合率相对更低。Michalewska等[2]在ILM剥除的基础上首先提出了ILM翻转术，将该手术方法应用于大孔径特发性MH的治疗；Morizane等[3]采用ILM移植手术治疗10眼难治性MH，其中9眼裂孔闭合；手术后视力明显高于术前，8眼BCVA(LogMAR)提升超过0.2。相较于ILM翻瓣术，自体ILM移植手术拥有更广的适用范围，尤其是对于首次ILM剥除手术后MH未闭合且ILM翻瓣手术已不能实施的患者。因此，我们观察难治性MH行25G+玻璃体切割联合ILM填塞及空气/硅油填充手术患者17例17眼，应用频域光学相干断层成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)量化评估术后MH修复情况，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2019-07/2020-12就诊于沧州爱尔眼科医院且诊断为难治性MH并接受25G+(带自闭阀)玻璃体切割联合ILM填塞手术治疗的患者17例17眼纳入本研究。纳入标准：(1)SD-OCT检查确诊为黄斑全层裂孔，MH底部直径≥800μm；(2)既往手术后MH不能闭合以及手术后MH再开放者；(3)外伤性MH；(4)患者术后随访至少3mo。排除标准：(1)高度近视眼，屈光度>-6.00DS或者眼轴长度>26.00mm；(2)合并其他可能影响视力的眼部疾病，包括青光眼、其他眼底疾病等。本研究经医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法所有患者均被告知手术与非手术治疗可能存在的风险，遵循自愿原则。所有手术均由一位玻璃体手术经验丰富的主任医师完成。手术使用超声乳化/玻璃体切割一体机，用25G+自闭阀穿刺系统在标准玻璃体手术三通道部位进行穿刺，行玻璃体切割，术中使用曲安奈德标记玻璃体，辅助玻璃体后脱离，清除玻璃体后皮质。使用5%葡萄糖10mL稀释25mg注射用吲哚菁绿(2.5mg/mL)，抽取0.1～0.2mL注入后极部约30s染色ILM，剥除范围为距裂孔缘至少2PD，环形撕除ILM时，保留裂孔周围约1PD ILM，ILM与MH边缘相连。并将其翻转填塞于MH。对于MH未愈合再次手术患者，采用染色剂染色后，找到ILM撕除边缘，撕约2～3倍大于MH的游离ILM瓣，折叠填塞于MH。充分气液交换。根据具体情况决定是否需要缝合巩膜切口。术中操作要细致轻柔。尽量避免对裂孔周围视网膜造成机械性损伤，避免将ILM填入神经上皮下或损伤色素上皮。气液交换时要避开填塞的ILM。其中7眼联合白内障手术的患者先完成白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术，再进行后节手术操作。16眼行空气填充，术后面向下位1wk。1眼外伤性MH合并大范围周边锯齿缘截离，行硅油填充，术后面向下位2wk。所有患者于术前、术后1wk，3mo均采用国际标准对数视力表检查并记录BCVA，进行统计学分析时，将BCVA转换为最小分辨角的对数视力(logarithm of mininal angle resolution, LogMAR),LogMAR=lg(1/小数视力)，指数换算为1.86。裂隙灯下眼底检查、频域光学相干断层成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)检查。SD-OCT检查采用以HD Radial、HD21分析、Macular Cube 512×128三种扫描方式扫描，获得满意图像后存储。在HD Radial扫描模式下，使用SD-OCT平台的嵌入式手动卡尺功能，于术前分别测量MH最大厚度；于术前，术后1wk，3mo分别测量外界膜(external limiting membrane, ELM)中断宽度、MH底部直径即椭圆体带(ellipsoid zone, EZ)中断宽度；并记录水平和垂直方向的平均值进行统计，测量方法见图1。在Macular Cube 512×128扫描方式下，于术前，术后1wk，3mo分别记录中心子区厚度(直径1mm范围)、立方体体积(6mm×6mm扫描范围)、立方体平均厚度(6mm×6mm扫描范围)。

图1 SD-OCT Macular Cube 512×128扫描方式图例。

评价标准：视力提高2行以上为视力提高；视力提高率=视力提高眼数/总眼数×100%；下降2行以上为视力下降，其他情况视为视力不变。视力低于0.1者以每变化0.02为1行。

2结果

2.1纳入研究患者临床资料纳入本研究17例17眼中男4例，女13例；右眼7例，左眼10例；年龄29～79(平均65.53±10.83)岁。病程0.1～60(平均14.89±18.77)mo。术后随访3～12(平均4.29±2.26)mo。其中外伤性MH 2眼，MH初次手术未闭合再次手术1眼，特发性黄斑大裂孔14眼，见表1。所有患者手术顺利，术后均未发生葡萄膜炎、眼内感染、玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离等并发症。

2.2手术前后BCVA比较术前BCVA为指数/30cm～0.1，术后3mo BCVA为0.05～0.4；术后3mo视力提高者11眼，视力提高率为65%，其余6眼保持不变，见表1。术前BCVA(LogMAR)为1.17±0.21,术后3mo为0.94±0.18，手术前后BCVA比较差异有统计学意义(t=4.767,P<0.01)。

表1 纳入研究患者的临床资料

2.3手术前后SD-OCT测量各指标比较术前MH高度334.50～622.00(平均452.56±72.36)μm。手术前后ELM和EZ中断宽度比较差异均有统计学意义(P<0.01)，术后1wk, 3mo较术前明显缩小，差异均有统计学意义(P<0.01)，术后1wk和3mo比较差异有统计学意义(P<0.05)。手术前后中心子区厚度比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后1wk，3mo较术前明显下降，差异有统计学意义(均P<0.01)，但术后1wk, 3mo中心子区厚度比较差异无统计学意义(P=0.196)。手术前后立方体体积、立方体平均厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后随访3～12mo，所有患者MH完全闭合且未见复发，黄斑区视网膜贴附良好。SD-OCT表现：(1)术后早期黄斑中心凹形态未完全恢复，表面欠光滑，裂孔内可见疏松的ILM。(2)术后3mo后黄斑区恢复连续性，可见填塞的ILM凹陷或者微隆起，ELM中断宽度和EZ中断宽度逐渐缩小，但仍未恢复延续性。(3)黄斑水肿较术前明显减轻，见图2～4。

表2 手术前后SD-OCT测量各指标比较

图2 病例4手术前后SD-OCT表现 女性，64岁，左眼特发性黄斑大裂孔。A:术前1d示MH最大厚度、ELM、EZ中断宽度分别为441、1358、1352μm；B:术后1wk示ELM、EZ中断宽度分别为963、1195μm，裂孔内可见疏松的ILM；C:术后3mo示ELM、EZ中断宽度分别908、915μm，可见黄斑区恢复连续性，填塞的ILM微隆起，ELM、EZ中断宽度逐渐缩小。

图3 病例11术后3mo SD-OCT图像 男性，57岁，右眼特发性黄斑大裂孔。示黄斑区恢复连续性，填塞的ILM凹陷，凹陷处未见正常的神经上皮层反射条带，ELM、EZ中断宽度分别为614、614μm。

图4 病例17术后2wk SD-OCT图像 女性，29岁，右眼外伤性黄斑裂孔，硅油填充术后2wk即呈现与病例11类似的形态。ELM、EZ中断宽度分别为970、997μm。

3讨论

特发性MH确切病因不明。黄斑区中心凹前玻璃体皮质的某些生物学特性变化使其发生收缩继而产生切线方向牵拉导致MH形成是其目前公认的发病机制[1]。目前循证医学的Ⅰ级证据表明：对于裂孔直径<400μm或者初次手术者，采用玻璃体切除联合ILM剥除，术中行气液交换，眼内选择性使用玻璃体腔填充物成为标准术式[4]。

对于裂孔直径>400μm者，松解ILM对MH的牵引是第一要务，在具体处理裂孔方式(例如是否需要做ILM翻转填塞)上仍然存在争议[5]。Chen等[6]对黄斑大裂孔的随机对照试验研究进行Meta分析的最新结果认为：在治疗黄斑大裂孔方面，翻转ILM瓣技术的解剖成功率和视功能恢复方面明显高于传统的ILM剥除术。目前国际上较为常见的组织填塞手术包括ILM填塞或覆盖、晶状体囊膜片填塞、羊膜移植、自体血填塞、视网膜神经上皮层移植等，各有利弊[5]。

本研究发现ILM填塞手术方式对于MH底部直径>800μm的难治性MH具有较好的治疗效果。可以达到理想的闭合率(100%)，术后BCVA较术前提高(P<0.01)。对于MH未愈合再次手术的病例3患者，术中将游离ILM瓣填塞于MH，仍能达到裂孔闭合，术后3mo视力从0.1提高到0.12。另外，病例17，患者29岁，右眼外伤性MH，伴有大范围周边部锯齿缘截离，术中行硅油填充。术后2wk即发现黄斑区恢复到其他病例近3mo的形态，黄斑区恢复连续性，可见填塞的ILM凹陷，ILM连接紧密，无疏松，ELM和EZ中断，考虑硅油填充，面向下位，使MH保持干燥，易于修复和重塑。病例1，患者66岁，左眼外伤性黄斑裂孔，病程60mo，术前黄斑底部直径1 577μm，行玻璃体切割联合ILM填塞及空气填充，术后视力由0.05提高到0.12。亦有文献报道1例病程3a的36岁的外伤性黄斑大裂孔，其最小MH直径为769μm，MH底部直径1 431μm，行玻璃体切割联合ILM翻转覆盖及C3F8填充手术，术后裂孔闭合良好，视力由0.1提高到0.3[7]。因此对于陈旧性外伤性黄斑大裂孔我们仍可尝试ILM填塞或翻转覆盖等手术治疗。

填塞手术旨在为神经上皮层的愈合提供纤维支架，提高裂孔解剖闭合率。组织病理学研究表明在MH封闭过程中，ILM起着支架的作用，能够促进Müller细胞的增殖和迁移，并可能促进Müller细胞的活化。神经营养因子和活化的Müller细胞产生的bFGF存在于ILM的表面，可能促进裂孔闭合[8]。此外，还有研究认为移植的ILM可通过隔离玻璃体和视网膜下间隙来封闭MH，形成一个密闭的空间，使RPE能够有效地泵出液体，从而保持孔内干燥[9]。本研究SD-OCT数据显示：术前EZ中断宽度为839.00～1577.50(平均1182.90±226.68)μm。术后早期黄斑中心凹形态未完全恢复，表面欠光滑，裂孔内可见疏松的ILM。术后1wk，3mo ELM、EZ中断宽度较术前逐渐缩小(均P<0.01),但仍未恢复延续性。术后1wk，3mo中心子区厚度(直径1mm范围)较术前明显下降(均P<0.01)，黄斑水肿较术前明显减轻。黄志坚等[10]对12眼MH裂孔最小直径>400μm的患者，行玻璃体切割联合ILM填塞及空气填充术。术后随访6mo，MH闭合率100%，术后BCVA较术前提高，均未见视网膜外层结构恢复。但其未对ELM、EZ中断宽度等数据进行测量分析。Ma 等[4]纳入MH患者42眼，进行玻璃体切割联合游离ILM瓣移植及C3F8填充手术。术前底部直径平均为814.3±112.9μm，术后BCVA较术前提高，术后1、3、6、12mo ELM、EZ中断宽度较术前逐渐缩小(均P<0.01)，与本研究结果相似。然而，本研究所有的病例均可见高反射物质填充在MH中间。填塞的ILM以及胶质细胞的增生甚至瘢痕形成，锚定在裂孔处，阻止了光感受器的向心移行。进而阻止了ELM和EZ的修复和重塑，其他文献亦有类似报道[11]。而ELM延续性恢复欠佳是手术后视功能改善不明显的重要原因。但也不能排除在随后的时间内裂孔继续闭合，外层视网膜持续重塑的可能。同时难治性MH患者视力恢复与病程长短、视网膜脉络膜萎缩程度相关，变异较大。有待进一步的随访术后形态学的变化。

综上，玻璃体切割联合ILM填塞手术治疗难治性MH安全有效，可以达到理想的闭合率，能提高术后视力并促进MH修复。SD-OCT对特发性黄斑裂孔的诊断及术后随访评估具有重要的临床价值。然而此项技术尚有不足之处，如ELM和EZ未恢复延续性。本研究样本量较少，随访时间较短，因此手术价值及长期效果仍有待进一步大样本、多中心、随机对照、长期随访的研究。