罗笑容教授从肝脾论治配合推拿治疗小儿抽动症临证经验

林晓红　温晓莹　陈秀梅

【摘要】总结罗笑容名老中医从肝脾两脏辨治配合小儿推拿手法治疗小儿多发性抽动症的临床经验。罗笑容教授认为抽动症发病根本与五脏失调相关，其中以肝为核心，与脾关系最为密切，标为风痰。辨证考虑脾虚肝旺、风痰内扰，治以疏肝健脾、化痰熄风为法，方用四逆散、四君子汤合温胆汤，配合抑木扶土小儿推拿手法，内服外治以调和阴阳，可明显缓解患儿抽动症状，取得良好的疗效。

【关键词】脾虚肝旺;抑木扶土;小儿推拿;多发性抽动症;罗笑容

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）23-0081-04

Professor Luo Xiaorong's Clinical Experience in Treating Infantile

Tics from Liver and Spleen Combined with Manipulation

LIN Xiaohong^1，2WEN Xiaoying^1，2CHEN Xiumei^1，2*

1. Luo Xiaorong Renowed Doctor's Studio of Guangdong Provincial Hospital

of traditional Chinese medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of traditional Chinese

medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

Abstract：Summarize the clinical experience of Luo Xiaorong， a well-known veteran TCM doctor， in treating children with Tourette syndrome through differentiating treatment from liver and spleen combined with manipulation in children. Professor Luo believes that the onset of tics is fundamentally related to the imbalance of the five internal organs， which liver is the core， closest to the spleen， which manifestation is wind and phlegm.She considers syndrome differentiation is spleen deficiency and liver prosperity， wind and phlegm attacking internally，which is treated by soothing the liver and strengthening the spleen， eliminating phlegm and extinguishing wind. The prescription can use Sini Powder， Sijunzi Decoction and Gallbladder-Warming Decoction，combined with manipulation in children to restrain the wood and support the earth，using internal and external treatment at the same time to harmonize Yin and Yang， which can significantly relieve the children's tic symptoms， achieving good therapeutic effect.

Key words：Spleen Deficiency and Liver Prosperity; Restrain the Wood and Support the Earth; Manipulation in Children; Tourette Syndrome;Luo Xiaorong

羅笑容教授，生于中医世家，祖辈几代行医，在岭南享有盛誉。罗笑容教授幼承庭训，投身中医，对中医儿科有很独到的见解，从事儿科临床医、教、研工作60多年，现为广东省中医院主任医师，主任导师，儿科学术带头人，1993年被广东省人民政府授予“省名中医”称号，为第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者有幸侍诊于旁，受益良多，其治疗小儿常见病多发病有着丰富的经验，现将其从肝脾论治配合小儿推拿治疗儿童抽动障碍的经验介绍如下。

小儿多发性抽动症（ Multiple tics，MT） 又称为Tourette 综合征或抽动-秽语综合征（ Tourette syndrome，TS），起病于儿童和青少年时期，是一种常见的复杂的神经精神障碍性疾病。发病以男性多见，常在4～12岁起病，少数患儿至青春期后可自行缓解，部分延续至成人。其临床特征为不自主、突发、快速反复的肌肉抽动，抽动涉及1个或多个部位，如眨眼、斜视、皱鼻、噘嘴、努嘴、摇头、缩颈、耸肩、甩臂、伸臂、腹肌抽动、扭动肢体等。有时抽动同时伴有暴发性、不自主异常发声或秽语，发声表现为喉鸣声、吼叫声，甚至转为刻板咒骂和污秽词语;可继发精神行为异常及心理障碍，如强迫观念、注意力涣散、学习困难、性情急躁等^[1]。本病病程较长，起病缓慢难以治疗，病情反复容易波动。不寐疲劳、焦虑紧张时容易加重，放松愉悦时减轻。严重影响患儿正常的生活和学习及身心健康，给家庭带来沉重的精神负担。且其发病率呈逐年增长趋势^[2]。目前发病原因及机制尚不清楚，西医^[3]认为本病发病多与遗传、神经递质失衡，精神心理、代谢紊乱等有关。目前西医治疗为口服抗精神病类药物如多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇、匹莫齐特、泰必利，以及α2-肾上腺素能受体激动剂如可乐定等药物^[4]，需长时间服药，且容易因嗜睡、头晕、乏力、心动过速、排尿困难及椎体外系反应等不良反应出现而减药、停药甚至终止治疗。

中医古籍中并无抽动症一词的记载，但有过相似症状的描述。根据其临床特点，可将本病归于“痉证”“痉风”“肝风证”“慢惊风”“抽搐证”“瘛疭”等范畴^[5]。中医学多认为抽动症的病因与先天禀赋不足、内伤饮食、外感六淫、病后失养、产伤、窒息及情志失调等因素相关^[6]。中医认为其在于脏腑功能失调，标为风痰，虚实皆可见，多种病机并存，往往比较复杂。

1 从肝脾两脏入手论治小儿抽动症

1.1 病理特点 小儿为纯阳之体，亦为稚阴稚阳，阴阳相对不足，容易失调。肝常有余，肝易兴奋、激动、多动恣意，阳动有余，而阴静不足^[7]。肝主筋，其华在爪，开窍于目，主疏泄、调达气机。肝属木，木生风，肝为风脏。《素问》曰：“风胜则动”“风胜乃摇”“诸风掉眩，皆属于肝”。肝与风气相通，肝病可动风，发生皱眉、挤眉弄眼、缩鼻、张口等以动为特征的症状和证候。现代生活节奏快压力大，竞争激烈，儿童要承受来自学习、生活、家庭以及社会的压力，家长过度溺爱，只重视智商的教育，忽略情商和逆商，加之课业负担、电子游戏、电视网络等不良因素影响，儿童日益情绪化，心理承受能力差^[8]。可总结为情志失调，肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，久而化火生风，肝风内动。脾主肌肉四肢，为后天之本，脾主运化，为气血生化之源。小儿本就脾常不足，如若饮食偏嗜不节，脾失健运，不能运化水谷精微，聚而成痰，郁久化热动风，风痰上扰头窍，而致频频眨眼、努嘴、摇头等。如今社会小儿过食肥甘厚味、生冷、寒凉之品，滥用抗生素，亦令脾益虚损，土虚木乘风动而見抽动。

1.2 病因病机 罗笑容教授认为抽动症病因与先天禀赋不足、五志化火、过食肥甘、外感六淫或脏腑功能受损有关，病机涉及五脏，核心责之于“肝”，与心脾肺肾相关，其中与脾关系最为密切^[9]。其本为脏腑功能失调，标为风痰，虚实并见，多种病机共存。肝为刚脏，藏魂，主藏血，体阴而用阳，喜条达，主疏泄，其气主动主升，为风木之脏，“其声为呼，在变动为握”。小儿肝常有余，若肝阴不足，肝阳偏亢，肝风内动，则见头面抽动、摇头扭颈、肢体摇动等。脾藏意，属土，为至阴之脏，小儿脾常不足，易为饮食所伤，或他病及脾，气血生化无源，四肢肌肉失于濡养，则肌肉挛缩，出现努嘴、嘴角抽动、腹肌抽动等。脾虚肝亢，“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”^[10]即脾虚生痰;“脾土虚弱，肝木乘之”^[11]，土虚木亢，肝亢生风，风痰相生，合邪流窜经络脉道，出现肢体多部位的反复发作性抽动。风痰是主要的病理因素，其中以风为主，风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，其性善行而数变，风从内生，风盛则动。因此辨证从风论治，以肝为中心，肝风内动、脾虚生痰是抽动症的主要病机。

1.3 治法方药 抽动症虽症状表现各异，罗笑容教授认为其以“肝”为主，与脾密切相关，脾虚肝旺为基本病机，提出治疗应“扶土抑木”，以平肝熄风健脾为法，临床治疗多应用四逆散合四君子汤合温胆汤。方中有柴胡、芍药、枳实、甘草、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、竹茹。方用四逆散疏肝解郁、调和肝脾，四君子汤益气健脾，温胆汤理气化痰、和胃利胆。其中取柴胡入肝胆经，疏解肝郁，透邪外出;白芍养血敛阴柔肝，调畅肝气;佐以枳实理气解郁破结;半夏辛温，燥湿化痰和胃;陈皮性温，加强理气化痰之功;茯苓、白术健脾渗湿，以杜生痰之源;其中竹茹性偏寒，如脾虚痰浊稍甚，可改为姜竹茹，避免伤脾亦可加强燥湿化痰之力。若胸闷痰多可加石菖蒲、郁金化痰开窍;频频抽动肝风明显，可加天麻、钩藤、木瓜平肝柔肝熄风;心烦梦多痰热扰心神者，宜予浮小麦、远志、龙骨宁心安神。除辨证给药外，还可结合抽动部位和伴随症状，局部对症用药，如眨眼、皱眉可予白芷、蝉蜕、白蒺藜;擤鼻酌加辛夷花、苍耳子疏风通窍;摇头可用天麻平肝熄风;缩脖子可加葛根解肌;肢体抽动可予木瓜、伸筋草舒筋活络;腹肌抽动者用芍药甘草缓急舒筋;喉中发声、清喉者可加玄参、射干、僵蚕清热利咽;伴失眠者可加酸枣仁、合欢皮、何首乌养心安神;伴注意力不集中可用远志、益智仁宁心定志;伴多动症可酌加龙骨、珍珠母平肝潜阳。用药时还可酌情使用动物类“熄风”药，如地龙、僵蚕、蝉蜕等，但注意其寒凉之性，慎过量而伤脾。

2 抑木扶土推拿法治疗小儿抽动症

小儿推拿以中医整体观念为基础，遵从阴阳五行、脏腑经络等学说，运用推、拿、点、揉、按、掐、摩等手法刺激特定的穴位或经络，使经络畅通、气血调和，达到恢复脏腑功能、燮理阴阳的作用^[12]。小儿推拿手法具有轻快柔和、平稳着实的特点，绿色安全无副作用，患儿容易接受，可实现良性的刺激。我科小儿推拿在罗笑容教授从肝脾两脏辨证论治抽动症的基础上，提出抑木扶土推拿法治疗脾虚肝旺型小儿抽动症。抑木是通过清肝经手法达到平肝疏肝的作用;扶土是通过补益脾土起到益气健脾的作用。推拿处方具体如下：补脾经500次，清肝经300次，补肾经300次，头部四法各100次，拿揉风池、肩井各100次，推颈后三线各100次，揉肝俞、脾俞、肾俞各100次，捏脊5遍。补脾经益气健脾化痰;清肝经平抑肝木、疏肝调气;补肾经滋水涵木、养肝柔肝;揉肝脾肾俞调节脏腑气机;拿揉风池、肩井、推颈后三线疏风通利局部经络肌理;头部四法镇静安神、宁心定志;捏脊健脾补肾、调理脏腑阴阳气血。根据抽动具体症状随时调整穴位，放松局部肌肉，疏通经络，缓解症状，临床多能奏效。

3 验案举隅

患儿，男，4岁半，2018年5月16日初诊。主诉：发现不自主皱眉、缩鼻2月余。两个月前患儿无明显诱因开始出现不自主皱眉、缩鼻，现至我院门诊就诊，症见：频发皱眉、缩鼻、舔衣、发声，无甩手、腹肌抽动，注意力不集中，多动，脾气暴躁，纳可，睡眠可，二便调。查体：神清，精神可，面色萎黄，气池紫暗，舌质淡，舌尖稍红，苔白腻，脉滑。咽充血阴性，心肺听诊正常。西医诊断为抽动障碍;中医诊断为肝风，辨证属脾虚肝旺、风痰内扰，治以疏肝健脾，祛风化痰，清热安神为法。中药处方：党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10  g，柴胡5  g，白芍10 g，陈皮3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，钩藤5 g，牡蛎15 g，石菖蒲5  g （先煎），蜜远志（炙远志）3 g，地龙6 g。水煎服，日1剂，早晚温服，共7剂。推拿处方：清补脾200次，清肺平肝300次，头部四法各100次，揉人中、承浆各100次，揉足三里100次，推天柱骨100次，拿揉风池、肩井各100次，擦肺俞（红）、按揉肝俞、脾俞、肾俞各100次，揉太冲100次，共6次。6月24日复诊，偶吸吮手指，皱眉、缩鼻、舔衣、发声等抽动症状消失，就诊时因外感咳嗽3天，予中药调方纯中医治疗后咳嗽治愈，无抽动发作。随访1年，抽动无复发。

按：患儿平素脾气暴躁，情志过极，面色萎黄，气池紫暗，脾胃虚弱，土不制木，土虚木乘，脾虚肝旺，痰生风动，而见频发皱眉、缩鼻、舔衣、发声抽动，注意力不集中为心肝火旺，心神不宁;结合舌质淡，舌尖稍红，苔白腻，脉滑，辨为脾虚肝旺，兼有心火之证。罗笑容教授用四君子、四逆散合溫胆汤化裁以疏肝解郁、健脾化痰、祛风通络，酌加清热平肝养心之品。其中四君子汤益气健脾化痰;柴胡疏肝解郁退热，白芍柔肝敛肝;法夏、陈皮此二陈理气健脾，燥湿化痰;竹茹化痰，清心除烦;钩藤配合血肉有情之品的地龙，清热平肝、息风止痉之效佳;牡蛎平肝潜阳，重镇安神;石菖蒲、蜜远志祛痰开窍，安神益智。小儿推拿辨证用穴，清补脾经平补、配合揉足三里以健脾化痰;清肝经、揉太冲平抑肝木，疏肝解郁;揉肝脾肾俞调节脏腑气机;拿揉风池、肩井疏风通利经络;头部四法，揉人中、承浆以镇静安神，宁心定志;配合清肺经、擦肺俞利肺经以克木。中药内服，推拿外治，效如桴鼓。

4 结语

多发性抽动症患儿免疫力较低，病程长，症状容易反复，若治疗不及时，部分症状可持续至成年，对患儿学习、工作、生活及身心健康产生不良影响。罗笑容教授遵从万全“肝常有余，脾常不足”的理论，肝为风木之脏，主藏血，体阴而用阳，主疏泄，肝有余则动风肢摇;脾为后天气血生化之本，脾虚生痰，土虚木乘，风痰相生，辨证考虑脾虚肝旺、风痰内扰，治以疏肝健脾、化痰熄风为法，配合抑木扶土推拿法内服外治综合治疗，以达到阴阳调和，在我院临床实践中广泛应用，疗效稳定可靠。

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（收稿日期：2021-04-08 编辑：陶希睿）