超声下瘘口压迫加瘤腔内注射凝血酶治疗股肱假性动脉瘤17例临床改良探究

2021-10-30 06:25张丽琼周晓娜季文凯杨春鑫刘训强
云南医药 2021年5期
关键词:凝血酶假性注射器

张丽琼,周晓娜,季文凯,杨春鑫,陈 剑,刘训强

(昆明医科大学附属延安医院 1.超声科;2.血管外科,云南 昆明 650051)

近年来,随着各科室介人手术量的不断增多,股肱动脉穿刺点出现假性动脉瘤(femoral artery pseudoaneurysm,FAP) 并发症患者相对增多,采用瘘口压迫加超声引导下瘤腔内注射凝血酶(ultrasound guided percutaneous thrombin injection,UGTI) 治疗股肱动脉假性动脉瘤具有压迫时间短、复发率低、无创伤、并发症少等优点,是一种安全有效的微创治疗方法。昆明医科大学附属延安医院超声科及血管外科于2015年6月-2019年9月间采用瘘口压迫加UGTI 治疗股肱动脉FAP17例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17 例,男性12 例,女性5 例,平均年56.7 岁(38~86 岁)。单纯型(只有1 个瘘口) 15例,复杂型(有2 个瘘口) 2 例。其中右股动脉FAP6 列,左股动脉FAP5 列,右肱动脉FAP4 列,左肱动脉FAP2 列。FAP 平均体积为6.4cm3,瘘口平均直径约为2.40mm。所有患者均先行超声检查,明确FAP 的位置、大小、瘤腔体积及漏口大小及漏口个数,见表1、图1、2,并使用超声探头压迫瘘口明确动脉内血流不能再进入FAP 腔内才在瘘口加UGTI 联合治疗。

图1 假性动脉瘤形成

图2 超声下假性动脉瘤瘘口

表1 患者基本资料及假性动脉瘤的相关参数

1.2 手术方法

先在超声下确定FAP 的位置、大小及瘤颈位置、直径、血流速度及打注射用血凝酶最佳进针点、方向,并在体表标记进针点,使用超声探头压迫FAP 瘘口确定能完全压住瘘口。常规消毒,不需局麻,将注射用凝血酶粉500 单位用0.9%生理盐水3mL 溶解后抽入5mL 注射器备用,无菌手套内挤入耦合剂,超声探头置于无菌手套内,手套外再涂上无菌耦合剂,在超声实时监视下,使用超声探头压住FAP 瘘口,在超声监视下将5mL注射器针头经皮预先定位点及方向穿刺进入FAP瘤腔内,见图3、4,此时注射器内有鲜血进入注射器内,根据FAP 的大小向瘤腔内注入300~1000U 的血凝酶后拔除注射器针头,继续使用超声探头压迫住FAP 瘘口5min 后缓慢放松超声探头,再行超声检查明确FAP 瘘口已无血流进入瘤腔及瘤腔内完全形成血栓,见图5,动脉主干远段血流良好,穿刺点使用无菌纱布无张力包扎,该部位关节制动24h 术后观察FAP 位置青紫、包块有无增大,肢体远端皮温、动脉搏动、听诊有无杂音。术后24~72h 复查血管彩超。

图3 操作时超声医师压住瘘口

图4 彩超下针头进入假性动脉瘤内

图5 操作完成后彩超假性动脉瘤腔内血栓形成,瘘口消失。

2 结果

本组17 例股肱FAP 患者均在瘘口局部压迫加UGTI 联合治疗均一次性治疗成功,成功率为100%,注射凝血酶总剂量为300~1000U,平均为530U,其中1 例复杂型因FAP 体积大,有2 个瘘口,操作完成后仍有另一瘘口漏血,再次瘘口局部压迫加UGTI 联合治疗后成功,所需凝血酶剂量更多。术中术后无远段动脉血栓形成、感染、复发、大出血等并发症出现,术后24~72h 复查彩超提示FAP 瘤腔内及瘘口为疏密不均血栓回声,远端动脉血流通畅。术后随访1 个月行超声检查无复发,FAP 腔明显缩小,瘤腔内血栓化,瘘口消失。

3 讨论

近年来,随着各科室微创介人手术量的不断增多,由于股肱动脉穿刺点大动脉鞘、血管闭合器的应用、置管溶栓手术动脉鞘留置、穿刺点压迫松弛、过早弯曲下地活动以及围手术期抗血小板聚集药、抗凝药物的应用等原因,发生医源性FAP 并发症患者明显增加[1]。有报道称发生率为1.0%~7.7%[2]。股肱FAP 彩超检查准确率几乎达100%[3],由于FAP 一般不能自愈,可导致破裂、远端动脉栓塞或压迫神经,因此应尽早采取治疗。FAP 不包含动脉壁的所有层[4]。FAP 有外科手术、介入下覆膜支架封堵瘘口、单纯压迫,超声下压迫、凝血酶注射栓塞等多种治疗方法。传统的外科手术治疗包括假性动脉瘤切除和动脉修补术,创伤大、风险高,患者恢复时间长[5];介入下覆膜支架封堵瘘口因股肱动脉位于关节处,会覆盖分支动脉,费用高昂,且以后有形成血栓可能;单纯压迫往往因不能准确压迫到瘘口处而效果欠佳;Fellmeth 等首先报道了在超声下瘘口局部压迫治疗,取得满意效果,其治愈率为87%[6],但使医生劳累,并引起患者疼痛,复发率偏高;采用UGTI治疗可使瘤腔内血液快速凝固血栓化,临床效果良好[7],具有较高的成功率。但凝血酶可能会通过瘤颈进入动脉远段而形成血栓。结合FAP 上述后两种治疗方法的优缺点,我们使用超声探头局部压迫FAP 瘘口加UGTI 治疗股肱FAP 既使瘤腔内血液全部快速凝固血栓化,又可防止推入瘤腔的凝血酶及血凝块通过瘘口进入动脉。

我们采用局部压迫瘘口加UGTI 治疗股肱FAP操作中需注意以下几点:(1)操作前需先使用超声探头明确能压住FAP 瘘口才可以进行此方法治疗,我院有3 例FAP 因瘘口较大超声探头不能完全压住FAP 瘘口而采取外科开刀修补手术治疗;(2)UGTI 完成拔出针头后仍需继续使用超声探头完全压迫住瘘口5min 以上,若超声检查FAP 瘤腔内未完全血栓化及瘘口仍有血流进入瘤腔,需延长压迫或再次在超声引导下进行瘤腔内注射凝血酶治疗;(3)操作治疗结束后瘘口处无需加压包扎,穿刺点关节需避免弯曲6~24h;(4)停用抗凝药物[8],合并动静脉瘘被视为UGTI 的禁忌症[9];⑸操作后细心观察病变处大小变化、远端动脉搏动及听诊有无再出现血管杂音。

综上所述,采用局部瘘口压迫加UGTI 治疗股肱动脉FAP 具有压迫时间短、复发率低、无创伤、费用低、并发症少等优点,是一种安全有效的微创治疗方法,值得临床推广。

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