李廷荃教授湿邪致病初探

侯文慧　李廷荃　韩杰

摘要：通过对“湿邪”的概述、致病特点、以及部位层次和病机深入探讨李廷荃教授治疗湿邪选方和用药规律，从不同角度为临床治疗湿邪提供指导。

关键词：湿邪;皮肤;肌肉关节;五官九窍

中图分类号：R256.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）10-0003-04

湿邪致病在临床广泛多见，病情繁杂，变化多端且不易诊断。湿性蕴含着湿润、迟缓、黏滞、重浊、趋下等义，易伤脾阳及阻滞气机，易夹杂它邪为患，所致疾病缠绵难愈。李廷荃教授为山西省名医，从事教学、医疗、科研近30年。在多年临证中对消化系统疾病及一些疑难杂症等都有独到见解，在学术主张“致中和”思想，善用“和”法治疗。李教授认为消化系统疾病病机多为肝脾胃不和，寒湿热错杂。治疗原则包括脾升胃降调病势，温运脾阳以培本，清化湿热以除邪。温运脾阳以治本，加之祛除湿热之邪，调节脾胃升降，使人体中焦之气畅则脾胃自和。

1 “湿邪”概述

在中医学中，“六气”“六淫”中均含有“湿”，但其含义和意义[1]却是大相径庭，前者表示人类及自然界生物赖以生存的条件，称为湿气。如《素问·阴阳应象大论》云：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”;后者则表示对机体有害的致病因素，称为湿邪。湿邪经过后世医家的继承和发展，对该学说认识不断得到完善，临床中疑难杂病从湿论治具有良好的治疗效果。

湿邪是导致疾病发生的主要因素之一。中医学认为，“湿”分内湿和外湿[2]，外湿为外感六淫邪气之一，多由气候潮湿或涉水淋雨，居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致;内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理状态。二者虽有不同，但在发病过程中又常相互影响。

李廷荃教授认为当湿气太过或者人体正气不足，超出人体自身所能调节的范畴，人体的阴平阳密状态被打破，侵入人体发展成为湿邪就会诱发疾病。而湿邪不仅涉及脾的功能失常，肝肾失调亦是其重要的病机。在治疗上主张以调理肝脾肾功能为基本原则，以祛湿为主，同时不忘行气疏肝，调畅气机。临床用药善用经方，喜用藿香、佩兰等芳香化湿之品。

2 致病特点

《中医湿病证治学》[3]提出“无论外湿、内湿致病，基本病机皆为水湿内停，气机失常”。二者具有湿邪共性特点：其一，易重浊。正如《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”脾虚不能为胃行其津液，致奏理间湿气盛，因而可现头重，身重等证[4];其二，易损伤人体阳气，阻遏气机。如《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”水湿泛滥，溢于皮肤肌腠之间，则发为水肿;其三，易下趋，袭阴位。如《素问·太阴阳明论》[5]云：“伤于湿者，下先受之”，湿气伤人，多从人体的下部侵入;其四，易黏滞，病程缠绵，易兼它邪为患。李廷荃教授认为由于湿邪变化多端、致病特点表现多样，在临床上更要注重在四诊合参的基础上抓主症，抓病机。辨证准确则事半功倍。

3 临床表现

湿邪临床表现复杂多样，在内、外、妇、儿疾病中均有涉及，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”。张仲景认为湿邪较重患者多身体肢节沉重疼痛，发热、头汗出，胸满，小便不利等症[6]。李教授看来湿邪的表现主要为“重”“浊”二字，不论是身体困重，头重昏蒙，记忆力差，口腻，面垢，大便溏、黏滞，还是小便浑浊如米泔，白带量多黏稠等都是这两个字的提炼，都应该考虑湿邪，从湿论治。

4 湿在皮肤、肌肉、关节、五官九窍

4.1 “湿”在皮肤—脂溢性脱发 脂溢性脱发是伴有皮脂溢出且头顶部秃发性的疾病，中医称之为“发蛀脱发”、“蛀发癣”[7]，病因为湿热内壅，加之脾虚转运无力，膏粱之物堆积，脾胃健旺，嗜食肥甘，以脂质潴留，李廷荃教授认为：“脂溢性脱发病机核心在于湿热壅盛，上溢头皮，与脾有关，同时由于肾脏其华在发，故在治疗上主要以清利湿热、凉血活血，佐以滋养肝肾来生发”，基础方主要为苍术、苦参、土茯苓、牡丹皮、生薏米、车前子、女贞子、旱莲草、甘草等。苍术、土茯苓、生薏仁燥湿健脾，使得湿邪生化之源脾气健旺以固本，加之牡丹皮清利湿热，车前子利水渗湿使湿热之邪从小便而走，分消走泻以除标，旱莲草滋补肝肾同时兼顾凉血止血。

4.2 “湿”在肌肉—慢性疲劳综合征 慢性疲劳综合征内涵阐释：排除其它疾病的情况下疲劳持续6个月或者以上，并且至少具备以下症状中的四项：（1）短期记忆力减退或者注意力不能集中。（2）咽痛。（3）淋巴结痛。（4）肌肉酸痛。（5）不伴有红肿的关节疼痛。（6）新发头痛。（7）睡眠后精力不能恢复。（8）体力或脑力劳动后连续24 h身体不适。《温病条辨·湿》云“脾主湿土之质，为受湿之区，中焦湿证最多”，李廷荃教授认为湿邪浸淫肌肉，主要表现为肌肉活动的不利，中焦处于枢纽位置，治疗湿病尤为重中之重，湿性重浊，蕴结在肌肉可致头身困倦，四肢沉重，精神不振，方可用升阳益胃汤，方药黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、橘皮、柴胡、泽泻、防风、白芍药、羌活、独活、黄连、炙甘草。升阳益胃汤健脾除湿，益气升阳。脾主四肢，故可有效地改善怠惰嗜卧，四肢不收，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调等脾虚症状，同时用柴胡疏肝行气解郁，注重气机的调畅，进而可以有效的改善慢性疲勞综合症。

4.3 “湿”在关节—高尿酸症（痛风） 痛风是临床常见的代谢性疾病，从中医来说，属于“痹症”，症状主要表现为关节肌肉沉重、酸痛或麻痹拘挛等。脾胃是参与机体代谢的重要脏器，脾胃运化失司，则尿酸湿浊内阻，蕴而化热，导致关节肿痛急性发作[8]。李廷荃教授认为湿在关节，累及关节周围的筋肉系统，造成关节牵扯痛、局部肿胀等。湿邪侵犯人体，常引起筋肉关节病变。基于“诸湿肿满，皆属于脾”理论来从湿邪论治痛风，在健脾治本虚的同时，注重关节疼痛标实的存在，治疗上采用以下常用药物，方选麻黄、杏仁、生薏米、车前子、甘草健脾为基础方的同时辅以丹皮、银花藤、全蝎、活血祛瘀，通络止痛。痛风之病，年代久远必瘀久化热，故可加入生石膏清热泻火。[JP]

4.4 “湿”在五官九窍—口腔溃疡 脾主升清，胃主降浊，脾胃受损则其升降失常，痰浊邪热上犯于口，发为口腔溃疡。口腔溃疡发作的根本在于脾胃的寒热错杂、虚实相兼，以致中焦失和，气机升降失常。故在治疗上李廷荃教授主张以“和”为法，从湿邪论治口腔溃疡，方选半夏泻心汤+丹皮、生地。半夏泻心汤辛开苦降，寒热平调的功能也符合脾升胃降的生理特点。方中半夏散结消痞，降逆止呕;干姜温中散寒;黄连、黄芩苦寒而泄热开痞。四药相伍，平调寒热、辛开苦降之用。加之人参、大枣甘温益气，以补脾虚，使以甘草补脾和中而调诸药[9]。

4.5 “湿”在五官九窍—鼻渊 鼻渊的主要临床表现为鼻塞、清涕、喷嚏、鼻痒、下鼻甲肥大水肿，鼻黏膜苍白等。其主要病机为中焦失运，清阳下陷，精微物质滞留中焦，形成浊、湿、痰、饮等病理产物有关，湿浊上扰清窍，缠绵不愈[10]。李廷荃教授从“湿邪”论治鼻渊基础方为：全瓜蒌、桔梗、杏仁、藿香、黄芩、苦参、全蝎、蜈蚣、白头翁、生薏米、芦根。其中生薏米和中护胃，健脾以除痰生化之源。杏仁宣通气机，瓜蒌，桔梗，芦根祛痰排脓。上下同治，气机调畅，鼻渊自除。

5 典型病案

患者刘某，男，18岁，初诊时间为2019年9月4日。主诉：尿酸偏高6 a。現病史：患者于6 a前体检时发现尿酸偏高，约500 umol/L（未见单），6 a间定期复查，波动在500～600 umol/L之间，未予系统诊治，间断口服中药治疗。2019年8月31日于山西大医院复查尿酸：764.3 μmol/L，遂来就诊。现：无小关节疼痛，纳眠可，二便调。无明显不适。舌淡红苔心白黄腻脉滑。诊断为高尿酸血症（脾虚湿阻）。方药：黄芪30 g，防己10 g，生白术15 g，麻黄6 g，杏仁10 g 生薏米18 g，泽泻10 g，甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊：2019年9月11日。现：纳眠可，二便调，无明显不适，继续调理。舌淡红苔心白黄。治宜健脾利湿。方药：生黄芪30 g，苍术10 g，防己10 g，麻黄6 g，杏仁10 g，生薏仁18 g，泽泻10 g，车前子30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：2019年9月25日，现：纳眠可，二便调，余无不适，欲继续调理。2019年9月20日于山西大医院行尿酸检查：604.1μmol/L。舌淡红苔白脉弦。治宜健脾除湿清热。方药：生黄芪30 g，苍术10 g，防己10 g，大黄5 g，麻黄6 g，生薏仁18 g 车前子30 g，泽泻10 g，甘草6 g，丁香18 g。10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

按：高尿酸血症是由于过度尿酸无法通过正常途径排泄或嘌呤代谢紊乱导致。患者苔心白黄腻脉滑，则辨为脾虚湿热。方选防己黄芪汤合麻黄杏仁薏仁甘草汤。功效为益气祛风，健脾利水，主治风水或风湿，症见汗出恶风，身重浮肿，小便不利，肢体关节疼痛。方中重用黄芪补气固表，健脾行水消肿;防己祛风行水，与黄芪相配，补气利水作用增强，且利水而不伤正;白术健脾胜湿，与黄芪相配，益气固表之力更大;麻黄疏风散邪，除湿温经;杏仁宣降肺气，通调水道，使水湿得以下输;薏苡仁除湿祛风，兼能运脾化湿，使湿从前阴而去;泽泻利水渗湿;甘草和诸药。患者二诊时无明显改变，故在原方基础上白术换成苍术，加车前子渗湿利尿。三诊时行尿酸检查为604 μmol/L，较之前好转，明显降低，故仍在原方基础上加大黄，清热泻火。在日常生活中也要注意生活方式，包括健康饮食，应以低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等食物摄入;多饮水，戒烟戒酒，坚持运动。

6 小结

湿邪致病缠绵难愈，致病繁多，涉及内、外、妇、儿等多个学科，可以看到观察的角度不同，湿邪的病机各异，治疗也不同。李廷荃教授认为治疗湿邪必然要先掌握湿邪的性质和致病特点，明确湿邪的性质和病位所在，才能采取更具针对性的治疗方案，因势利导，从而提高疗效，达到治愈疾病的目的。

参考文献：

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[9]贺怡然，李廷荃.李廷荃教授运用半夏泻心汤临证举隅[J].光明中医，2016，31（4）：571-572.

[10]孙雅玲，龚东方.从《脾胃论》论点试论过敏性鼻炎的取穴思路[J].社区医学杂志，2014，12（21）：39-40.

（收稿日期：2021-05-24）