邻近左心室穹顶部起源的特发性室性早搏的标测及消融策略评估

李冬梅　陈芗茹　李忠娟　孟庆鑫

[關键词] 邻近左心室穹顶部起源;特发性室性早搏;标测;消融策略

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0112-04

Mapping and evaluation of ablation strategies for idiopathic premature ventricular contractions originating from the adjacent left ventricular dome

LI Dongmei   CHEN Xiangru   LI Zhongjuan   MENG Qingxin

Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang    157011， China

[Abstract] Objective To evaluate the mapping and ablation strategies for idiopathic premature ventricular contractions originating from the adjacent left ventricular dome. Methods Thirty patients with ventricular arrhythmia originating from the left ventricular dome who planned to undergo radiofrequency ablation in our hospital from January 2019 to January 2021 were selected. According to the results of the mapping， they were divided into group A （the earliest activation point of single ventricular premature contraction， n=20） and group B（the earliest activation point of multiple premature ventricular contractions， n=10）. The mapping and ablation results of the two groups were statistically analyzed. The postoperative follow-up results of 30 patients were analyzed. Results Among the 20 patients in group A， the coronary sinus was mapped as the earliest activation point of premature ventricular contractions. There were 5 cases of the anterior interventricular vein mapped as the earliest activation point （25.0%）， and 15 cases of the distal great cardiac vein mapped as the earliest activation point （75.0%）. The advanced body surface QRS wave was 17-43 ms，with an average of （30.3±5.6） ms. Seventeen cases （85.0%） were satisfied with pacing mapping， and 3 cases （15.0%） were not satisfied. Other methods were preferred to try ablation， including successful ablation in 18 cases （90.0%） and failed ablation in 2 cases （10.0%）. Among the ten patients in group B，in terms of the location of the earliest activation point of premature ventricular contractions by mapping， there were 2 cases of the right ventricular outflow tract，1 case of the aortic left coronary sinus （successful ablation）， and 1 case between left and right coronary sinuses （successful ablation）， 3 cases at the aortic annulus-mitral annulus junction （all successfully ablated）， 3 cases under the aortic valve endocardial surface （2 successful ablations， one failed ablation）. The difference in the success rate of ablation between the two groups was not significant（P>0.05）. Among the 30 patients in the two groups， 27 were successful in ablation， and three failed in ablation. The ablation success rate was 90.0%. There was 1 case of hematoma at the puncture site， and the complication rate was 3.3%. There were 2 cases of recurrence， with a recurrence rate of 6.7%.Among them， there was no significant difference in ablation success rate， complication rate， and recurrence rate between group A and group B（P>0.05）. Conclusion The mapping results of idiopathic premature ventricular contractions originating from the adjacent left ventricular dome can provide an effective basis for clinical ablation strategies.

[Key words] The origin of the adjacent left ventricular dome; Idiopathic premature ventricular contractions; Mapping; Ablation strategy

大多数室性心律失常患者有心肌病变存在，由于缺乏一致的心肌病变程度，通常情况下有导状存活心肌存在于区域中，或有存活心肌存在于不同瘢痕间，将折返性或局灶室性心律失常形成的解剖基础构成。因此，手术终点不是心动过速的终止，由于心肌病变区域不规则，因此可能有多个局灶或这返环兴奋点存在[1]。传统观点认为[2]，起源于左室穹隆顶的室性心律失常类似于其他室性心律失常，在消融靶点的确定过程中，起搏标测、激动标测仍然占主导，但是大部分这一特殊类型的室性心律失常从心内膜面起源，而经心外膜相应途径向霸区接近又有显著的局限性存在，因此将和真正起源点最邻近最安全的解剖部位寻找出来是成功消融的关键。在心外膜特发性室性心律失常中，左室穹顶是最常见的发病部位，从理论上来说，需要接受心外膜途径导管消融治疗，但由于有重要的冠状动脉血管主干通过，同时有脂肪层分布于心外膜对应部位，因此治疗具有较低的有效性、较高的风险[3]。本课题预期可以解决非常规途径消融的新的导管操作方法，并提出进一步研究的线索，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月我院拟行射频消融治疗的左室穹顶起源室性心率失常患者30例。术前对血液生化、胸部正侧位片、经胸超声心动图、常规心电图、24 h动态心电图、冠状动脉增强多排CT检查进行完善，排除冠心病。分析检查资料，初步判断起源部位符合左室流出道附近起源的特点。所有患者均接受过抗心律失常药物治疗，包括β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮等，缺乏理想的效果。依据标测结果分为A组（单一室性早搏最早激动点，n=20）和B组（多个室性早搏最早激动点，n=10）两组。A组男13例（65.0%），女7例（35.0%），年龄34～74岁，平均（54.2±9.7）岁。B组男7例（70.0%），女3例（30.0%），年龄35～75岁，平均（55.3±9.5）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备  将抗心律失常药物停用5个半衰期，术前8 h饮食，术前6 h禁饮，将导尿管留置下来，常规给予患者静脉点滴抗生素。

1.2.2 试验方案  将除颤电极片粘贴在患者胸部，监测其有创桡动脉血压、指脉氧饱和度。对患者进行麻醉剂辅助呼吸、气管插管、全静脉麻醉，然后在心脏三维磁标系统CARTO3（Bisense Webster）指导下进行射频消融疗法。在心脏三维磁标系统CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研發的新一代电生理导航系统，能够以较快的速度将心脏点解剖结构重建起来，促进室性心律失常消融治疗效率的提升。对左锁骨下静脉、右股静脉进行穿刺，将冠状窦（CS）电极、右室（RV）电极置入。经右侧股动脉途径向左室流出道送Biosense Webster Thermnocool SF导管或冷盐水灌注消融导管（Navstar）进行标测，如果没有将理想靶点标测出来，则向左室跨越主动脉瓣重建心内膜三维电解剖，将低电压区标记出来，将窦性心律时的心室晚电位从区域中仔细寻找出来，右室心尖部程序对室速进行刺激诱发，将心室舒张中期电位寻找出来，将其和起搏、激动标测有机结合起来，对心律失常从左室顶部起源进行综合判断确定。经右股静脉途径穿刺房间隔，向左房中送消融导管，将导管逆时针旋转并推送，从二尖瓣跨越，向左室抵达，使导管头端向下并收弯，然后一起逆时针旋转导管和长鞘，使导管指向右上方，即可向该区域抵达，通过松弯、收弯推送、回撤、逆时针、顺时针旋转导管、鞘管等，对消融导管进行微调，30～40 W片状消融该区域，在此过程中将43℃冷盐水充分利用起来，将流速设定为7～17 mL/min，消融停止后反复刺激心室，给予患者静脉点滴异丙肾上腺素，不再将临床发作类型的室性心律失常诱发出来后将手术完成，缝合并将心包猪尾导管固定下来。用自带软件对低电压区面积、消融过程中采点数量等参数进行测量，然后将低电压区面积与左室总面积的比值计算出来。另一种途径为经心外膜面消融，有重要冠状动脉血管主干经过，同时有脂肪层分布于心外膜对应部位，经穿心包途径心外消融具有较低的有效性或较高的风险度，因此消融治疗过程中不应该将该途径作为首选。现阶段，在标测与消融相邻心外膜部位的过程中，经导管向冠状静脉系统的血管分支进入是临床通常采用的方法。但是，经冠状静脉系统消融具有局限性，比如，由于通常情况下，远端冠状静脉走形紧邻冠状动脉主要分支，因此消融具有较高的冠脉损伤的近远期风险。又如，即便向相应分支进入，通常情况下，有效放电难度在显著增高的阻抗的作用下增高。再如，大部分对应LVS解剖部位的冠状静脉血管为远端分支，号管具有较高的进入操作难度。具体指标包括主动脉左冠窦、主动脉右冠窦、左右冠窦之间、主动脉瓣环-二尖瓣环连接处、主动脉瓣下心内膜面。

1.2.3 术后处理  术后将患者送入内科重症监护病房，继续让其呼吸机辅助呼吸，对其生命体征、肌力、意识恢复情况进行严密观察，尽可能早地将气管插管拔除。B超探查患者心包积液，将猪尾导管拔除。术后继续对患者应用抗生素3 d，以对感染进行有效预防。对患者进行持续72 h心电监测，以对其室性心律失常情况进行了解。

1.3 随访

术后3个月督促患者门诊复诊，对其症状、再次住院史进行询问，对其进行常规体表心电图检查。

1.4 观察指标

①标测及消融结果。包括主动脉左冠窦、主动脉右冠窦、左右冠窦之间、主动脉瓣环-二尖瓣环连接处、主动脉瓣下心内膜面;②术后随访结果。包括消融成功（射频消融治疗3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤或心房扑动[4]）、穿刺部位血肿、复发情况。

1.5  统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的标测及消融结果比较

A组20例患者中，经标测冠状静脉窦是室性早搏最早激动点，其中前室间静脉最早5例（25.0%），心大静脉远端最早15例（75.0%）。提前体表QRS波17～43 ms，平均（30.3±5.6）ms。起搏标测满意17例（85.0%），不满意3例（15.0%）。均首选其他途径试消融，其中消融成功18例（90.0%），在消融成功部位方面，主动脉左冠窦5例（25.0%），右冠窦1例（5.0%），左右冠窦之间2例（5.0%），主动脉瓣下心内膜面4例（20.0%），主动脉瓣环-二尖瓣环连接处6例（30.0%）。成功靶点激动时间晚于冠状静脉窦内最早激动标测点6～24 ms，平均（15.6±2.2）ms。起搏标测均不满意;消融失败2例（10.0%），其中心大静脉远端消融成功1例（5.0%），经多种途径仍消融失败1例（5.0%）。

B组10例患者中，在经标测室性早搏最早激动点位置方面，右心室流出道2例（经双极放电成功1例，失败1例），主动脉左冠窦1例（消融成功），左右冠窦之间1例（消融成功），主动脉瓣环-二尖瓣环连接处3例（均消融成功），主动脉瓣下心内膜面3例（消融成功2例，消融失败1例）。两组患者的消融成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后随访结果比较

两组30例患者中，消融成功27例，消融失败3例，消融成功率为90.0%。穿刺部位血肿1例，并发症发生率为3.3%。复发2例，复发率为6.7%。其中A组和B组患者的消融成功率、并发症发生率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

早搏定义正常心脏的跳动是规则的，各次心跳间隔时间基本相等，如果出现突然提前的心跳，在医学上称为过早搏动（早搏），搭脉搏时可出现早跳或“漏跳”。早搏是因为心脏内某一部分的兴奋性过高而引起，若心房内有一处兴奋性过高而产生的早搏，便称为房性早搏;如在房室结或心室内有较高的兴奋点引起的早搏，则称为房室结性或室性早搏。按早搏发生的频度，每分钟在6次以上的，被称为频发性早搏，不足6次的为偶发性早搏。若早搏两两成双地出现，则称为二联律;若三个三个一组出现，则称为三联律。病因早搏在正常人中十分常见如果用心电图对正常人作24 h的连续观察，可能记录到早搏的人会达到70%～80%，早搏虽是心脏的不规则的跳动，但早搏并非皆由疾病造成。情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸烟，大量地饮酒、喝浓茶皆可引起早搏。临床表现多数人并无不适的症状，或仅仅感到心荡一下，或1次跳得很重，或心脏扭动一下等感觉。频繁的早搏，大多使人感到心悸、胸闷、疲乏等不适。在有较为严重的心脏病的基础上发生频繁的早搏，甚至有可能引起心绞痛或心力衰竭。

近年来，临床对心脏解剖进行了更为深入的理解，不断发展了电生理标测技术，进而日益深入认识了LVS部位起源的室性心律失常VAs[5-8]。但是，由于LVS区域和心外膜脂肪组织、冠状动脉毗邻，在冠状动脉回旋支和前降支之间分布，消融导管通过常规的股动脉逆行途径很难向靶点区域抵达并稳定贴靠，因此通常情况下无法将理想的消融效果获取过来，对该部位起源的VAs射频消融依然是电生理医生面临的一项挑战[9-12]。本研究结果表明，两组患者的消融成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组30例患者中，消融成功27例，消融失败3例，消融成功率为90.0%。穿刺部位血肿1例，并发症发生率为3.3%。复发2例，复发率为6.7%。其中A组和B组患者的消融成功率、并发症发生率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。心脏三维磁标系统CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研发的新一代电生理导航系统，能够以较快的速度将心脏电解剖结构重建起来，促进室性心律失常消融治疗效率的提升。对CART03多腔建模块进行应用一方面能够将心内电信号记录下来，另一方面还能够将消融导管头端的空间位置进行精确确定下来，将冠状动脉口、室性心律失常最早起源部位、希氏束位置明确下来，将各腔和靶点间的距离清晰显示出来，对导管方向、位置进行实时观察，通过对有效放电部位进行标识，对无效放电进行有效避免。CARTO3指导下消融方法安全、有效，有望成为我国临床治疗心脏大血管室性心率失常患者的首要选择[13-15]。

综上所述，邻近左心室穹顶部起源的特发性室性早搏的标测结果能够将有效依据提供给临床制定消融策略。

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（收稿日期：2021-01-07）