青光眼患者个案管理系统的开发和应用效果研究

黄小琼　周文哲　蒋丹丹　唐媛　林豪　梁优萍　陈燕燕

[关键词] 青光眼;个案管理;系统开发;应用效果

[中图分类号] R775          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0171-04

Study on the development and application effect of case management system for glaucoma patients

HUANG Xiaoqiong1   ZHOU Wenzhe1   JIANG Dandan1   TANG Yuan2   LIN Hao1   LIANG Youping1   CHEN Yanyan1  1.Department of Nursing， Eye Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China; 2.Eye Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To design and develop a case management system for glaucoma patients and study its application effects. Methods From January 2018 to December 2019， 1000 glaucoma patients were randomly included before and after the development of glaucoma case management system. The results of five sensitive indicators before and after the development of the case management system were compared and analyzed， including the completion degree of the examination， the rate reaching the target intraocular pressure， the compliance with follow-up ， the follow-up rate and the patients′ satisfaction. Results After the development of the glaucoma case management system， the inspection rate of designated items before diagnosis and treatment increased from 70% to 97%. The rate reaching target intraocular pressure increased from 0% to 67%. The compliance with follow-up increased from 28% to 67.5%. The follow-up rate increased from 30% to 73.4%; and patients′ satisfaction increased from 95% to 99.5%， and the differences were statistically significant （P<0.001）. Conclusion The development and application of the system provide a powerful systematic guarantee for the continuous nursing and lifelong follow-up of glaucoma chronic ophthalmopathy. The continuous monitoring of the five sensitive indexes has effectively curbed the further development of glaucoma and made positive contributions to accurate diagnosis， treatment and nursing.

[Key words] Gaucoma; Case management; System development; Application effect

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病[1]，病理性眼压增高是其主要危险因素[2，3]。它会导致视野和视神经的不可逆损害，这种损害很难恢复，且会有继续发展的可能[4]。它是仅次于白内障的全球第二位致盲性眼病[5]。青光眼患者具有疾病認知水平低、随访依从性差、用药依从性低、致盲率高等多重特点[6，7]，因此对现有的青光眼管理提出了挑战。规律的随访对于医生监测青光眼病情进展、及时调整治疗方案以及预防视力损伤至关重要[8]。研究发现个案管理模式有利于质量控制临床路径，加强医患沟通，同时改善患者的生存质量、满意度、治疗随访依从性等医疗结局[9]。因此，我院于2015年起将个案管理模式应用于青光眼疾病，根据多份青光眼指南制定出适合本院的临床路径。医生根据临床路径针对青光眼的诊断、治疗及随访进行标准化管理。青光眼医生为患者设定目标靶眼压和治疗计划，由个案管理师对病情稳定的患者进行随访。在个案管理中，为保障眼科患者能及时有效的相互监督、信息交流及管理工作的全面性、及时性、准确性、高效率开展，个案管理必须借助一套科学、完整的系统进行精细化管理[10]。目前国内文献尚未见完整的眼科个案管理系统的报道，市场上也无法购置此类软件。为此，我院自主研发一套眼科个案管理系统，并以青光眼疾病为主要管理口径，现已取得了一定的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1系统运行环境和软件系统结构

本系统采用浏览器（Browser）/服务器（Server）构架，基于Windows Server2012+IIS7.5，采用Micosoft Visual Studio.Net Framework作为开发平台，Visual StudioC#2012作为开发语言，依赖Oracle11g R2作为数据库。

1.2 系统设置功能及操作步骤

青光眼患者的个案管理系统功能分为两部分：后台的数据收集汇总、解析、定时作业;前台的数据展现、管理。

系统运行在医院集成化管理网络上，用户端为临床医生、个案管理师及相关人员，设置具有不同的个人权限，信息中心提供网络支持。临床医生开具患者随访信息到个案管理系统中，由个案管理师进行二次处理，并与患者对接后制定随访方案。具体操作如下：

①临床医生输入患者信息，点击做好信息保存并转发至个案管理系统;②个案管理师通过系统读入随访核对，包含个人信息，疾病诊断，随访计划等;③个案管理师应用该系统管理随访患者，建立医患联系，遵循随访计划及临床路径，安排患者就诊。

1.3 临床医生、个案管理师及相关人员操作路径

1.3.1 临床医师的使用  临床医师进入眼病门诊医生工作站。完善患者门诊信息并确定和保存好诊断后，点击加入个案录入，根据要求填写录入患者信息：将青光眼相关的诊断设定为主诊断，并明确青光眼类型细化到各大病情阶段，再选定专科，基本上默认青光眼，选择个案管理师，一般默认为个案管理师，设定随访周期，设定靶眼压，无光感眼或无殊眼者均写21 mmHg，记录需交代给个案管理师，如：1周后观察眼压若仍高于靶眼压则预约手术。然后确定无误后转入个案管理随访。医生将用自己的账号查看自己的个案患者。并告知患者前往个案管理师处登记具体信息并进行青光眼相关的讲解和教育。

1.3.2 个案管理师的使用  个案管理师登陆系统后立即在患者列表中出现转入患者的名单。在基础信息界面已有部分患者个人信息，个案管理师继续通过询问等教育完善结果，如：通过系统查询患者检查结果及眼压变化，结合病史，给予患者最真实和个性化的疾病信息传递。根据患者青光眼严重程度及风险评估设定相应的靶眼压和随访周期。并在随访截止时间提前一周以短信形式告知患者需要复查随访，完成当次随访信息记录。当门诊医生出现记录或诊断或随访计划错误，违背临床路径，随访患者在检查过程中发现有疾病进展，上述情况均可通过软件登记并向门诊医生反馈。系统会以弹窗的形式提醒当期用户当天需要除人的人数。可打开连接或直接查看列表，了解具体患者及预警类型：如眼压超过靶眼压，或视力下降超过两行。个案管理师根据预警类型告知患者需引起重视或缩短随访周期近期复查，记录后向医生反馈。

1.4 系统其他功能设置

1.4.1 查询功能  可以根据不同条件，如时间、病历号、姓名、管理师、患者类型、数据汇总进行数据查询。可为患者添加表格化问卷;设置转诊功能，将患者转至其他管理师管理，当患者已经符合结案指标允许结案，可将患者状态更改为结案状态。

1.4.2 各项监测指标数据总预览  设置用折线图等方式显示各种图表：如视力、眼压、视野折线图，以及诊断记录、就诊记录、检查记录列表。

1.4.3定制基础信息表单  选择项为动态显示，方便阅览，如病史无，则不展示选择条件，填写患者的基础信息，如联系电话、地址、病史等。可保持、打印、删除。

1.4.4定制随访信息表单  填写随访信息，入库归档;复查计划可进行临时调整，也可以在患者参数配置中调整。

1.4.5检查报告和统计数据时查看  可查看当次检查产生的报告数据，也可查看对应的历史记录;查看历史记录报告时，将打开新窗体，以便进行初步比较，最后进行数据汇总：可统计一段时间内来访患者的数据，因为随访日期不可能总是和计划日期一致，所以设有浮动区间;可查看不同医师下的统计数据;表格内可统计各个患者的准时复诊次数、计划复诊次数、超过靶眼压次数、眼压检查次数;统计包括：随访率、性别比例、靶眼压合格率、年龄段分布。

1.4.6复查日期设置  设置今日复诊列表：显示预计今日到访的患者名单;预警列表：视力、眼压预警列表，可右键取消单个患者或者全部取消所有患者列表;历史未到访列表：显示未按时到访名单。

1.4.7定制预警处理 系统设置2个预警，视力预警和眼压预警。视力预警：相邻2次检查比对，下降一定范围（默认2级），进行预警提示;眼压预警：超过设定的靶眼压，进行预警提示。

1.4.8 复诊处理  每日凌晨计算已复诊患者的下次复诊时间，并提前一周短信通知患者，以便提早安排。复查的前1 d短信又会二次自动提醒，通知时间均为中午12点。

1.5 系统应用效果的评价指标

（1）年检查项目完成度：1年内患者完成的检查项目在医生所开具的检查项目总数中的占比。（2）靶眼压达标率：患者在1年内眼压控制在靶眼压水平的眼压占比。（3）随访依从性：1年内患者在随访间隔内进行随访的占比。（4）随访率：1年内患者到院进行随访的人数占比。（5）患者满意度：采用自制的患者就诊满意度评价表，用于評价患者对就诊过程中的接受医疗服务的感受和评价。对服务满意度的评价采用100分、80分、60分、40分、20分五个等级，分值越高代表满意度越高。计算满意度，80分及以上视为满意。患者满意度是指对医疗服务感到满意度的患者人数的占比。

1.6 统计学方法

采用 EpiData 3.1 建立数据库进行平行双录入，同时建立核查文件，进行计算机逻辑核查。采用 SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计描述及分析。计数资料以频数、百分率描述，组间比较采用χ2检验，所有显著性检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

系统使用前后各项指标的对比见表1。自该系统开发和使用以来，各项指标明显改善。本文于2018年1月～2019年12月期间，系统开发和使用前后随机抽取青光眼患者各1000人，统计分析发现患者的年检查项目完成度，年随访率，年随访依从性，靶眼压达标率、患者满意度等指标均有统计学意义（P<0.001）。

3 讨论

3.1 系统流程设计合理、便捷、规范、提效、省本

本系统功能强大，根据青光眼疾病的特点和个案管理辅助工具的需求，而设计研发的个案管理系统，其包括7大完整功能。1.智能化全方位查询：在“查询”栏中输入时间/病历号/患者姓名/管理师名字/患者类型等任一条件即可进行数据查询，能迅定位并检索出对应的病历号并或获取患者的数据。2.敏感指标曲线图一览表：用折线图等方式显示每次随访的敏感指标：如视力、眼压、视野等这些反应疾病的重要指标，打开首页即可浏览该患者的随访结果一览表，快速整体地了解患者的疾病发展趋势。3.基础信息数据全共享：纳入个案管理系统时，为患者完善基础信息表单（如人口学资料、疾病类型、手术史、联系方式等），而后的每次随访，均能共享基础信息表单的内容，点击基础信息表单，可即时获取患者的基础资料。4.个性化定制随访信息表单：患者到访当天，可增添随访表单记录随访时进行的检查、疾病进展情况或需注意的特殊事项。对未按时随访的患者进行电话随访时，可增添电话随访表单，记录近期情况、失访原因等，该功能可做到个性化全方面记录患者的随访内容。5.实时查看报告和统计功能：可查看当次检查产生的报告数据，也可查看对应的历史记录，以便进行前后结果的比较，最后进行数据汇总;可实时统计来访患者的关键数据，如患者的性别比例、年龄段分布、随访率、靶眼压合格率等，通过该功能可直观观察患者的随访依从性，进行对依从性差的患者加强宣教。6.短息提醒功能：系统中可为每位患者个性定制复查日期，到访前一周系统将会自动发送短信提醒随访。7.预警提示功能：系统设置2个预警，视力预警和眼压预警。视力预警：相邻2次检查比对，下降一定范围（可自行设置范围），进行预警提示;眼压预警：超过设定的靶眼压，进行预警提示。预警提示功能可警示医护人员及时优化诊疗方案，阻止青光眼病情的进一步发展。本系统一方面可以规范、完整、全面的分析病情以提供完整的依据;另一方面可大大减少手工的错误和遗漏，更节约了人力成本，提高了效率。

3.2有效提高了医疗护理质量和工作效率

3.2.1 有效提高诊疗前指定项目的检查率，提高效率，减少等待时间 从表1我们发现，系统开发使用后检查完成度明显提升（P<0.001）。因个案管理师可通过该系统设置规定的检查项目为常规项目，系统做到自动提醒，减少了人为开单的遗漏和遗忘现象，并规范的执行了诊疗检查。

3.2.2绝大数的青光眼属于慢性疾病，需要长期的随访，通过视野检查及眼底图像来判断疾病是否进展[11，12]靶眼压（又称目标眼压）是指能够阻止或最大程度地延缓青光眼性视神经损害进一步发展的最高眼压[13]，目前有多个青光眼指南建议设置靶眼压[14-16]。本系统开发后，我院靶眼压的设置率高达85.1%[17]。患者靶眼壓的达标率也由0%上升到了67%，差异有统计学意义（P<0.001），与Wilmer[18]眼科研究报告中29%的眼压未达到靶眼压的结果相似。该系统为患者个性化地设置靶眼压，患者定期监测眼压，当眼压超过设置阈值时，系统自动报警提醒并短信提醒患者和主管医护人员，医护采取进一步优化诊疗方案，及时使患者眼压稳定在靶眼压水平，进而有效阻止青光眼的进一步发展，在青光眼诊治中起到重要的监督作用。

3.2.3 有效提高青光眼患者随访依从性和随访率  通过在系统上设置随访时间的提醒并自动短信发送到患者的手机上，并设置自动回复环节。再由医护和个案管理师结合其他方法的共同管理，患者依从性和随访率大大提升。表1所示，患者随访依从性从系统开发使用前的28.00%提升到67.50%，随访率从30.00%提升到73.40%，两者均有统计学意义（P<0.001）。

3.2.4有效提高患者满意度  表1所示，经过系统的开发和使用，满意度从95.00%提高到99.50%，差异有统计学意义（P<0.001）。该系统为患者建立全程、全面、系统的院前、院中、院后延伸护理提供可靠的系统支撑;通过各项指标的设置和监控，达到多次短信提醒患者和医护的目的，使各项诊疗措施得到及时落实，也大大方便了患者的及时预约及复查;有效遏制了青光眼的进一步进展，真正让患者体验到安全感、获得感和幸福感，因此满意度大幅提升。

本系统的研发，为个案管理师开展工作提供了必备的辅助管理工具[19]，大大提高了医护、管理师的工作效率;同时为青光眼这类慢性眼病的延续性护理和终身随访提供了强有力的系统保障[20];系统配备各项智能化功能，可避免诊疗过程中手工遗漏和人为遗忘，重要的是系统使用后靶眼压控制的达标率等指标显著提升，有效遏制了青光眼疾病的进一步发展，为精准诊疗和护理做出了积极的贡献，值得同行们借鉴和推广。

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（收稿日期：2021-01-10）