天津社区老年高血压患者心血管疾病危险因素分析

柳 瑾 齐 新 齐延芳 冯娇娇 彭金玲

(1.天津市南开医院心内科，天津 300100; 2.天津市人民医院心内科，天津 300121;3.天津红桥芥园街社区卫生服务中心，天津 300122)

高血压是诱发心脑血管疾病的重要因素，尤其是老年高血压患者，多个脏器都存在不同程度的退行性变并伴随衰老的病理过程，发生心血管疾病的风险远高于一般人群[1-2]，预测老年高血压人群心血管疾病的发生风险，早期识别心血管疾病的高危人群及个体，实施有效的干预措施，已成为降低心血管病发病风险十分重要的途径之一。而针对老年高血压人群发病风险的评估则相对较少,为此，本研究选取天津某社区卫生中心老年高血压患者，应用缺血性心血管病(ischemic cardiovascular disease，ICVD)模型进行了10年发病风险评估，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将天津某社区2016年60岁以上1 062例高血压患者作为研究对象,并收集该人群2017年的回访资料。入选标准：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒张压≥90 mmHg，或患者既往有高血压史，近2周内正在使用降压药物，血压低于140 mmHg/90 mmHg。排除标准：资料记录不全、记录错误者；超出风险评估所规定的指标范围者；患有风湿性心脏病、先天性心脏病、动脉瘤、心肌病、心房颤动、心内膜炎、肺心病等；急性、慢性和重症感染性疾病，精神疾病，严重呼吸系统和消化系统疾病、恶性肿瘤、终末期肾脏病等疾病；失访人群。剔除资料不全、失访等22人，剔除入组时已发生动脉粥样硬化性心血管病事件68人，最终纳入972人用于数据分析。

1.2 发病危险评估方法

ICVD模型评估心血管疾病发病风险主要依据年龄、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、体质量指数(body mass index，BMI)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、超重及肥胖、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病等危险因素进行评估，应用国人ICVD 10年发病危险评估方法[3]对各危险因素的得分之和求得个体ICVD 10年发病风险的绝对危险，并根据绝对危险进行分层。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 老年高血压人群血压情况

972例患者中，男性415例、女性557例，男女比例为1∶1.34，年龄60～94岁，年龄中位数为68岁，患病年限5～15年。2017年与2016年相比，平均收缩压及舒张压(diastolic blood pressure,DBP)均有所降低，血压达标率升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2017与2016年社区老年高血压人群血压相关指标

2.2 老年高血压人群心血管疾病未来10年发病风险评估

应用国人ICVD 10年发病危险评估方法对最终纳入的972人进行数据分析，结果显示该人群未来10年心血管疾病发病绝对风险2017年明显高于2016年，由12.8%上升至16.8%，高危者比例增加，由59.3%增加至67.7%，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2,3。

表2 2017年与2016年老年高血压人群ICVD总分和ICVD绝对风险Tab.2 ICVD total score and absolute risk of elderly hypertensive population 2016 to 2017 M(P25, P75)

2.3 老年高血压人群心血管疾病发病风险危险因素分析

结果显示，154名发病风险升高的患者，2017年与2016年相比，其列入ICVD模型的危险因素如SBP、BMI、TC浓度以及超重及肥胖、高胆固醇血症、糖尿病的患病率均升高，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示发病风险升高与这些危险因素相关。除此之外，2017年与2016年相比，未列入ICVD模型的危险因素腰围(waist circumstance，WC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)浓度以及高三酰甘油血症、代谢综合征、肾脏受损患病率均升高，估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)降低，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，结果提示这些危险因素也可能是促进其发病风险升高的危险因素，在临床防治心血管疾病时也应考虑，结果详见表4,5,6。

表3 2017年与2016年老年高血压人群ICVD风险等级Tab.3 Risk assessment of ICVD of elderly hypertensive population 2016 to 2017

表4 2017年与2016年老年高血压人群心血管疾病发病风险评估的危险因素 Tab.4 Risk factors of cardiovascular risk assessment of elderly hypertensive population 2016 to M(P25, P75)]

表5 2017年与2016年心血管风险升高的老年高血压人群ICVD模型包含的合并症患病率Tab.5 Prevalence of comorbidities included in the ICVD model in elderly hypertensive population with increased cardiovascular risk 2016 to 2017n (%)

表6 2017年与2016年心血管风险升高的老年高血压人群ICVD模型未包含的合并症患病率Tab.6 Prevalence of comorbidities not included in the ICVD model in elderly hypertensive population with increased cardiovascular risk 2016 to 2017 n (%)

2.4 老年高血压人群饮食方案分析

社区老年高血压人群以荤素均衡型饮食为主，占总人群89%左右，2017年与2016年相比组间差异无统计学意义(P>0.05)，饮食无明显改变。2017年高盐饮食人数占比较2016年下降，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表7,8。

表7 2017年与2016年老年高血压人群饮食方案Tab.7 Dietary regimen of elderly hypertensive population 2016 to 2017

表8 2017年与2016年老年高血压人群高盐饮食Tab.8 High-salt diet of elderly hypertensive population 2016 to 2017

2.5 高血压人群降压方案

社区老年高血压人群2016年使用单药降压治疗共546人(68.94%)，药物使用频次高的前三位依次为钙通道阻滞剂(calcium channel blockers, CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers, ARB)和β受体阻滞剂；二联降压治疗共225人(28.41%)，用药频次高的前三位药物依次为ARB+CCB>β受体阻滞剂+CCB>ARB+β受体阻滞剂，其他少于10人；三联降压治疗21人(2.65%)，用药频次最多的组合为ARB+β受体阻滞剂+CCB，其他少于3人。2017年与2016年相比无明显变化，详见图1。

图1 老年高血压人群降压药物治疗情况Fig.1 Antihypertensive drug treatment in elderly hypertensive populationNCP: new compound preparations； ACEI: angiotension converting enzyme inhibitors; TCP: traditional compound preparations; BB: β blockers;ARB: angiotension receptor blockers; CCB: calcium channel blockers.

2.6 高血压合并症和降压治疗

社区老年高血压人群存在多种慢性病聚集，患病率未得到控制，且有上升趋势。2017年糖尿病患病率增加(2016年28.1%vs2017年34.8%，P<0.01)，治疗人数增加(2016年188人vs2017年205人)，但治疗率下降(2016年68.9%vs2017年60.65%)，治疗药物包括胰岛素和口服降糖药；高胆固醇血症患病率增加(2016年28.1%vs2017年36.5%，P<0.01)，高三酰甘油血症患病率增加(2016年12.9% vs 2017年22.2%，P<0.01)，两年均未见降脂治疗；2016年至2017年抗血小板治疗者极少，详见图2。

图2 老年高血压合并症和血压治疗情况Fig.2 Hypertension comorbidities and treatment of hypertension in elderly patientsA: antihypertensive therapy; B: hypoglycemic therapy; C: lipid-lowering therapy; D: antiplatelet therapy.

3 讨论

本研究纳入的972名老年高血压患者的年龄在60～94岁之间，高血压患病年限较长，平均在9(5，15)年，选用ICVD模型对该人群进行心血管疾病发病风险评估及危险分层，结果显示ICVD 10年发病绝对风险升高(P<0.01)，且高危者所占比例较高，其中有92.86%的患者由中危转化为高危。972例研究对象中2016年至2017期间ICVD的发病风险呈现动态变化，有154例患者ICVD10年发病风险升高，74例发病风险降低。发病风险升高的154例患者，其SBP增加高达10 mmHg，据全球100万人群的61项前瞻性研究[4]显示诊室收缩压每升高20 mmHg，脑卒中、缺血性心脏病或其他血管性疾病的发生风险增加1倍。亚洲人群SBP每升高10 mmHg，脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%[5]，结果提示应加强对天津社区老年高血压人群SBP的自我监测，减少摄入高盐食品，或进行长期降压治疗，有效控制血压水平。

研究[6-9]表明BMI、超重及肥胖、总胆固醇、高胆固醇血症、糖尿病均为心血管疾病发生的重要危险因素，与心血管疾病的发生呈正相关。本研究人群中154例发病风险升高患者的BMI、WC、血糖、血脂指标均升高，超重及肥胖、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、糖尿病、代谢综合征、肾脏受损患病率增加，表明这些因素是导致该人群发病风险增加的重要原因。因此，对天津社区老年高血压人群应加强健康生活方式教育，改善饮食结构，多吃含钾丰富的食物，多吃蔬菜水果，加强体育锻炼，控制体质量指数。定期体检，进行血糖、血脂、肌酐、尿等常规指标检查，加强降糖、降脂治疗，有效控制超重及肥胖、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、糖尿病、代谢综合征的发生。此外，本研究显示天津社区老年高血压人群BUN、Cr浓度呈升高趋势，eGFR呈降低趋势，肾脏受损患病率呈升高趋势，Turin等[10]发现短期eGFR的下降与肾功能稳定的人群相比，1年内肾功能下降的患者心肌梗死、心力衰竭和卒中的风险分别高出27%、51%和20%。对社区老年人群调查[11]显示，肾功能快速受损与70%的心血管死亡风险增加相关。Cheng等[12]报道eGFR下降> 20%，可增加2倍冠状动脉粥样硬化性心脏病或卒中的死亡风险。为此，应高度重视对肾脏受损及肾功能的监测，加强对肾脏受损的预防和治疗。

综上所述，在社区老年高血压人群中，心血管疾病发病风险总体呈升高趋势，高危者增加明显，在972名老年高血压患者中，有的发病风险升高，有的降低，表明评估心血管病发病风险应对个体评估更有针对性和临床价值；同时在关注列入评估模型的危险因素外也应关注未列入评估模型的危险因素。