评价急诊胸痛评分预测急诊胸痛患者风险的价值

王 娱 韩 静 曹晓菁 金泽宁

(首都医科大学附属北京天坛医院心脏及大血管中心，北京 100070)

胸痛是急诊最常见的症状之一，是以胸痛为主要表现的涉及各系统疾病的集合[1]。就诊于急诊的胸痛患者病因多样，病情轻重不一，如何能迅速对急诊胸痛患者进行危险分层是对急诊医生的考验。在高风险胸痛患者中，心源性胸痛尤其是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)最常见并且带来的危害最大。在低风险患者中，ACS的发病率低于2%，准确识别低风险患者，可以为其避免进行不必要的或者侵入性的检查[2]。急诊胸痛评分(Emergency Department Assessment of Chest Pain Score，EDACS)是第一个基于临床资料的急诊胸痛患者评分[3]，用来评估急诊胸痛患者在短期内是否会出现主要心脏不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)[4-5]，以及快速离院或继续门诊就诊是否安全[6]。它对于鉴别低风险急诊胸痛患者的作用已得到多方印证[7-8]，但是其对于区分心源性胸痛与非心源性胸痛，尤其是快速识别ACS的作用尚未明确。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续收集2020年1月至2020年3月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院胸痛中心的1 000例患者。本研究得到首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准(批准文号：KY2020-103-02)，所有患者签署知情同意书。入选标准：①包括各种性质胸痛为主诉的患者;②年龄≥18岁；③签署知情同意书;④各项临床资料完整。排除标准：①年龄<18岁;②拒绝签署知情同意书;③失访或临床资料不完整。1 000例患者中失访或数据不全者11例，共入选989例。

1.2 方法

根据就诊时的电子病历记录每位患者的年龄、性别，具体的胸痛症状:既往冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)相关病史(既往心肌梗死、冠状动脉搭桥术、经皮冠脉介入治疗)、冠心病危险因素(早发冠心病家族史、血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟史)，并根据EDACS计算出分值，对于<16分者视为低危患者，对于≥16分者视为高危患者，具体评分标准见表1。

表1 急诊胸痛评分

1.3 分组情况

将所有入选患者按照疾病分组：(1)将所有患者分为心源性胸痛组与非心源性胸痛组，其中心源性胸痛组共464例，男性315例，女性149例；非心源性胸痛组共525例，男性256例，女性269例。(2)将所有患者分为ACS组与非ACS组，其中ACS组共421例，男性287例，女性134例；非ACS组共568例，男性283例，女性285例。(3)将ACS患者分为急性心肌梗死组与心绞痛组，其中急性心肌梗死组共175例，男性131例，女性44例；心绞痛组共246例，男性159例，女性87例。

1.4 随访

根据以下3种方式获得就诊患者的确定诊断：①此次急诊胸痛就诊完善检查检验后明确诊断；②此次急诊胸痛就诊后30 d内首都医科大学附属北京天坛医院门诊或其他科室就诊记录；③电话询问患者此次急诊胸痛就诊后30 d内其他医院就诊情况，或是否再有症状发作。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心源性胸痛与非心源性胸痛EDACS平均值比较

心源性胸痛患者分值明显高于非心源性胸痛，差异有统计学意义(P<0.05)。心源性胸痛患者464例，EDACS平均值为(18.200±5.032)分，非心源性胸痛患者525例，EDACS平均值为(9.425±5.340)分。两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

以EDACS≥16分诊断心源性胸痛为标准，与实际确诊情况相比较，计算EDACS的敏感度为71.77%(95%CI：0.675～0.757)，特异度为87.62%(95%CI：0.845～0.902)，阳性预测值为83.67%(95%CI：0.797～0.870)，阴性预测值为77.83%(95%CI：0.743～0.810)，EDACS能较好地区分心源性胸痛、非心源性胸痛(表2)。

表2 以EDACS≥16诊断心源性胸痛为标准，与实际确诊情况相比较

2.2 ACS患者与非ACS患者EDACS平均值比较

ACS患者分值明显高于非ACS患者，差异有统计学意义(P<0.05)。ACS患者421例，EDACS平均值为(18.340±4.901)分；非ACS患者568例，EDACS平均值(9.998±5.906)分。

以EDACS≥16分诊断ACS为标准，与实际确诊情况相比较，分别计算EDACS的敏感度为72.92%(95%CI：0.685～0.770)，特异度为83.98%(95%CI：0.807～0.868)，阳性预测值为77.14%(95%CI：0.728～0.810)，阴性预测值为80.71%(95%CI：0.773～0.837)(表3)。

表3 以EDACS≥16分诊断ACS为标准，与实际确诊情况相比较

2.3 急性心肌梗死患者与不稳定型心绞痛患者EDACS平均值比较

急性心肌梗死患者分值与心绞痛患者分值近似，差异无统计学意义(P>0.05)。急性心肌梗死患者175例，EDACS平均值为(18.925±5.346)分；不稳定型心绞痛患者246例，EDACS平均值(17.869±4.492)分。

以EDACS≥16分诊断急性心肌梗死为标准，与实际确诊情况相比较，分别计算EDACS的敏感度为71.02%(95%CI：0.643～0.776)，特异度为25.31%(95%CI：0.220～0.331)，阳性预测值为41.12%(95%CI：0.357～ 0.467)，阴性预测值为57.26%(95%CI：0.478～0.664)(表4)。

表4 以EDACS≥16分诊断急性心肌梗死为标准，与实际确诊情况相比较

2.4 ROC曲线下面积

以EDACS≥16分诊断心源性胸痛为标准，EDACS的ROC曲线下面积是0.886(95%CI:0.861～0.904)(图1)。以EDACS≥16诊断ACS为标准，EDACS的ROC曲线下面积是0.865(95%CI:0.842～0.888)(图2)。

图1 以EDACS≥16分诊断心源性胸痛 ROC曲线Fig.1 ROC curve of cardiac chest pain diagnosed by EDACS≥16EDACS: Emergency Department Assessment of Chest Pain Score;ROC: receiver operating characteristic.

图2 以EDACS≥16分诊断ACS ROC曲线Fig.2 ROC curve of ACS diagnosed by EDACS≥16EDACS: Emergency Department Assessment of Chest Pain Score; ACS: acute coronary syndrome; ROC: receiver operating characteristic.

以EDACS≥16分诊断急性心肌梗死为标准，EDACS的ROC曲线下面积是0.550(95%CI：0.493～0.607,图3)。

图3 EDACS≥16分诊断急性心肌梗死ROC曲线Fig.3 ROC curve of acute myocardial infarction diagnosed by EDACS≥16EDACS: Emergency Department Assessment of Chest Pain Score;ROC: receiver operating characteristic.

3 讨论

在美国每年因胸痛就诊于急诊的患者大约有600万[9]，占急诊内科疾病的5%～20%[10]，其中约一半的患者最后未发现严重疾病，花费约30～40亿美元[11-12]，而每年漏诊的ACS患者约2%～10%[13]。中国人口众多，随着我国人口老龄化加快，急性心血管疾病发病率逐年增加[14-15]，因此对急诊胸痛患者尽快明确诊断并且进行风险分层，才能使医疗资源更好地用于获益更大的高风险患者身上。尽管ACS的早期有效筛查工具可以减少急诊的拥挤并减少ACS相关病死率[16]，但大多数评分系统很少使用[17]，因为评分系统需要收集许多信息，包括一些不常用的信息[18]，另外就是计算方法太过复杂不便于使用[19-20]。 EDACS所涉及的所有参数是急诊医生接诊患者时必须询问的内容，无须等待各项检查检验结果也不需要复杂的计算，这就使得急诊胸痛医生几乎可以在接诊的同时对患者是否为心源性胸痛尤其是ACS有了初步判断。

本研究旨在探讨EDACS辅助急诊医生快速判断心源性胸痛，尤其是ACS的能力。在本研究中，可以看到心源性胸痛组患者分值明显高于非心源性胸痛组，ACS组患者分值也明显高于非ACS组，说明EDACS能很好地区分心源性和非心源性胸痛患者，尤其是ACS和非ACS患者，对于分值较高者，需警惕心源性胸痛、ACS。但是，对于ACS组内的急性心肌梗死患者和不稳定型心绞痛患者，EDACS分值接近，不能很好地区分，这就需要进一步完善心电图和心肌标志物等检查。

分别以EDACS≥16分确诊心源性胸痛和ACS为阳性标准可以看到，EDACS的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，进一步说明对于高分值者(≥16分)需高度怀疑ACS，而对于低分值者(<16分)确诊ACS的可能性较低。以EDACS≥16分确诊ACS为阳性标准，EDACS的ROC曲线下面积是0.886，说明EDACS能很好地预测急诊胸痛患者是否为ACS患者。但是，在ACS组内以EDACS≥16分急性心肌梗死为阳性标准，EDACS的敏感度较高，但特异度、阳性预测值、阴性预测值均较低，说明EDACS能较好地确定急性心肌梗死，但却不能排除不稳定型心绞痛。

综上所述，EDACS能较好地鉴别心源性胸痛患者，尤其是ACS患者，对于高分值(≥16分)者要高度警惕ACS的可能性，但是不能区分急性心肌梗死和不稳定性心绞痛患者。使用EDACS简单、便捷、快速，能帮助急诊医生在接诊胸痛患者的同时初步判断患者是否为ACS。