影响术前平均住院日的因素分析与管理对策

王 瑞，郑 超，王 刚，刘建寨，刘建超 解放军总医院第一医学中心 麻醉手术中心，北京 00853； 解放军总医院 医学创新研究部 医院管理研究所，北京 00853

术前平均住院日是影响医院平均住院日的重要因素，也是医院管理水平的综合体现[1-2]，其涉及到大型设备检查、术前访视与准备、手术间安排、麻醉科配合、床位调配等医疗管理各个环节[3-5]。通过缩短术前住院日降低平均住院日，提高床位周转率，医院可提供更多医疗服务[6-10]。梅奥医院通过降低术前住院日使得仅3500张床位(全体系)每年为全球提供120万次住院服务[11]。国内大型公立医院进入精益化管理，通过降低其平均住院日，可减少资源浪费和患者负担[12-15]。通过大量文献回顾研究发现，影响术前住院日最大的因素一是辅助诊断结果，如CT、核磁等大型设备检查及报告时间较长[16]，二是患者病情使得手术准备时间较长[17]。这对技术难度大、风险程度高的手术尤其明显。关于择期手术患者术前平均住院日较长的问题，本文针对影响术前住院日的各要素进行分析，以期发现医院管理运行中的问题，为 降低术前平均住院日提供参考。

资料与方法

1 资料来源 从某三甲综合性医院HIS系统调取2019年1月1日- 12月31日医院患者手术信息。纳入标准：1)住院择期手术；2)诊疗信息完整。按照国家四级手术分类纳入介入栓塞术、介入造影等手术。排除标准：1)急诊手术；2)由内科科室转入外科科室手术；3)内科科室除介入外的 其他治疗性操作。

2 方法 采集患者身份信息、入院周历、术前大型设备检查、主刀医生、手术用时、术前住院时间、入院前待床时间、有无取消过手术、是否快速手术等。据此分析不同因素对术前平均住院日的 影响。

3 统计学方法 采用SAS 9.1软件进行统计学分析。尽管术前住院日呈偏态分布，出于日常管理惯例，本文中术前平均住院日仍以 x ¯±s表示，但统计学检验采用非参数Wilcoxon检验。术前住院日影响因素采用多元逐步回归进行分析。P＜0.05为差 异有统计学意义。

结 果

1 患者术前住院日分布 共采集符合纳排标准的择期手术患者61892例。全部患者术前平均住院日3.98 d。全院患者术前住院日呈明显偏态分布，见图1。中位住院日3.58 d，最长20.0 d，75%位点为5.02 d。25%的患者超过5 d，拉高了全院的术 前平均住院日。

图 1 61 892例择期手术患者术前住院日分布

2 科室因素 19个手术科室中，9个科室术前平均住院日超过4 d，前5位科室为心血管外科(8.84 d)、整形修复科(6.01 d)、介入放射科(5.50 d)、肝胆外科(5.37 d)、肝胆外二科(5.36 d)，均超过5 d，且与2018年同期相比有所延长。这几个科室客观上手术比较复杂，术前准备时间长，对全院术前平均 住院日影响大，是管理的重点和难点。

3 手术间因素 数据显示，医疗楼手术室、外科楼手术室、中医肛肠手术室、介入放射导管室工作日每手术间日均占用6 h以上，基本处于饱和状态，其术前平均住院日也较长(表1)。说明这几个手术室配备的手术间数量不足，是影响手术通过率的重要因素。特别是医疗楼和外科楼手术室，是外科手术的主要场所，其手术患者术前平均住院日在4.2 d以上，是导致全院术前平均住院日长的主要原因。加快手术周转的途径：缩短接台时间；充分利用节假日实施安全性有保障的中小手术 ；扩展手术间资源。

4 术前辅诊检查因素 术前大型设备检查者较未检查者术前平均住院日明显延长，病理、核医学、磁共振、胃肠镜分别延长了3.94 d、3.21 d、2.13 d。其术前平均住院日均较全院平均水平(3.98 d)明 显延长(表2)。

表 2 2019年1 - 12月手术患者术前大型设备检查者术前平均住院日

5 患者入院时间因素 周五、周四、法定节日入院患者术前平均住院日分别为4.55 d、4.41 d、4.40 d，均高于全院术前平均住院日，主要是因为周末入院影响术前各项准备工作。若去掉术前所含节假日，则全院术前平均住院日为2.95 d(见图 2)。

图 2 1-12月每周入院患者术前平均住院日

6 主刀医生因素 有些科室存在患者等待主刀医生的情况。全院术前平均住院日最长的前20位主刀医生所在科室比较集中，肝胆外科9人，胸外、心外、整形、妇科、介入放射科各2人。前20位医生的患者术前平均住院日均超过5.5 d。除了反映这些科室手术复杂、术前准备时间较长外，也从另一侧面反映了这些主刀医生手术患者较 多，或其他工作影响手术的正常进行。

表 1 2019年1 - 12月各手术室每手术间日均占用小时数

7 手术日期延期因素 共延期手术2462例，可归纳为患者原因、科室原因、接台原因三种情况。患者原因主要包括患者病情变化、指标控制不好、发烧、月经、术前禁食禁水、家属不同意手术等，共1369例，占55.61%，这部分患者术前平均住院日较计划延长了3.49 d；科室原因主要包括术前检查会诊或术前准备不完善、主刀医生请假、备血不充分、手术改期等，共948例，占38.51%，这部分患者术前平均住院日延长2.97 d；接台原因是前一台手术时间过长导致无法接台手术，共145例，占5.88%，这部分患者术前平均住院 日延长3.84 d。

8 日间手术因素 拟行日间手术的患者按照预住院管理模式，其术前相关检查、检验、专科评估前移到入院前完成，患者于手术当日办理住院手术，部分手术患者在24 h内办理出院(日间手术)，部分在72 h内办理出院(快速手术)。日间和快速手术占比高的科室，术前平均住院日相对较短。肝胆外科、耳鼻咽喉科尽管术前平均住院日仍偏高，但由于开展了快速手术，术前平均住院日有明显缩短。同一病种，实施日间手术患者较一般择期手术患者术前住院日平均缩短3.43 d，快速手术平均缩短2.24 d。鼓励符合日间/快速手术适 应证的患者尽可能采用预住院模式。

9 术前住院日数影响因素多元逐步回归分析 本研究对收集到的资料进行筛选后，利用SAS9.1软件进行多元逐步回归分析，应变量为术前平均住院日。结果显示，年龄、性别、来源(本外地)、手术室类别、大型仪器设备检查化验(CT 核磁、核医学、胃肠镜、超声、病理)及有无输血均对术前平均住院日有影响。结合具体数据看，手术室因素中，介入手术室手术术前住院日较主楼手术室手术短0.86 d，在其他手术室手术者的术前住院日较主楼手术室手术者短1.37 d；在周历因素中，相对于假日入院，周一、周二、周日入院对于术前住院日有影响，能缩短0.6 d、0.4 d、0.6 d的术前 住院日。多元线性回归结果详见表3。

表 3 术前住院日影响因素多元逐步回归分析

讨 论

根据分析结果看出，术前住院日影响因素较多，需要各部门共同努力缩短术前住院日，从而提高医院运行效率，降低患者负担。

科室管理：由医务部门召集术前平均住院日较长的临床科室、医技科室、手术室、麻醉科主任座谈，查找问题，共同探索解决办法。主要措施：临床科室提前安排大型设备检查项目；术者和麻醉师术前评估前移；心脏功能评估实行集中会诊；手术患者大型设备检查适当优先。

主诊组管理：科室根据主诊组和主刀医生过去1年收治患者数量、主刀数量、患者平均住院日、术前平均住院日等因素，调整主诊组所辖床位数，合理平衡主诊组手术压力，调动主诊组主动管理病床的积极性。

患者管理：超长术前住院日(大于10 d)患者共2 423人，占手术总量的3.91%，数量前10位科室人数占全部超长术前日人数的79.24%。这部分患者术前平均住院日12.85 d，其中最长的为20 d，影响全院0.33 d的术前平均住院日。去掉这部分患者可使全院术前平均住院日降至3.65 d。可见，加强对超长术前住院日患者的管理，可显著降低术前平均住院日。

手术室资源调配：通过集中调配手术室减少其过程中等待时间[18]，亦可调配手术室8 h之外通过专项补贴形式进行激励[19]。如某医院在完成8 h内工作量基础上，节假日或夜间手术的手术费和麻醉费收入按照比例分配给手术科室和手术中心，大大缩短术前平均住院日。

综上，通过分析影响术前平均住院日的各方面因素，有的放矢地加强科室、主诊组、患者的管理，同时强化手术间管理和大型设备检查预约管理，可将一些必要检查预约窗口提前，使患者一入院就可进行必要检查，同时缩短报告时间，大力开展日间手术[20-21]。特别是加强对外科超期手术患者的管理，对缩短术前平均住院日具有显著作用。