原发性胆汁性胆管炎合并肝血管肉瘤1例报告

赵嘉敏， 陈知远， 丁成亮， 袁莉莉， 钱晶晶， 徐春阳， 左凌云

1 南京中医药大学医学院·整合医学院， 南京 210046； 2 南京中医药大学附属南京医院 南京市第二医院 a. 消化科， b. 放射科， c. 肝脏肿瘤治疗中心介入组， 南京 210003

原发性肝血管肉瘤是一种极其罕见的血管或淋巴管内皮细胞的高级恶性肿瘤，与肝血管瘤的鉴别诊断较困难。原发性胆汁性胆管炎(PBC)是肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的胆汁淤积性自身免疫性肝病，很少并发肝血管肉瘤，肿瘤转移至椎骨更为罕见。本文报道1例PBC并发肝血管肉瘤病例，以提高罕见疾病的早期发现、早期诊断和治疗。

1 病例资料

患者女性，52岁，既往史无特殊。因“反复腹胀7个月余，加重1个月余”于2020年8月21日入南京中医药大学附属南京医院。于2020年1月中旬起有上腹部阵发性隐痛不适，无恶心呕吐，无腹泻，时有大便不成形，大便3～5 次/d，肝功能：ALP 180 U/L，GGT 171 U/L；肝炎检测全套：戊型肝炎IgG抗体阳性；自身免疫抗体：ANA阳性，AMA-M2抗体阳性，抗线粒体抗体阳性，着丝点蛋白B阳性；超声提示慢性肝损伤，徐州市中心医院诊断为PBC，予以熊去氧胆酸(250 mg，2 次/d)治疗。入院前1个月复查肝功能：AST 45.1 U/L，ALP 219 U/L，GGT 81 U/L；腹部B超示：肝脏多发实性占位，肝脏弥漫性病变，胆囊壁水肿，脾大，脾内多发结节，门静脉、脾静脉增宽。全腹部CT增强示：肝内多发结节肿块，脾体积增大，伴多发结节，腹盆腔积液。

入院查血常规、凝血功能均无明显异常。TBil 3.9 μmol/L，Alb 38.7 g/L，ALT 23.4 U/L，AST 32.7 U/L，GGT 80.0 U/L，ALP 165 U/L，尿素 9.09 mmol/L, IgA 2.33 g/L，IgG 11.7 g/L，IgM 0.52 g/L。自身免疫抗体：ANA阳性，AMA-M2抗体阳性，抗线粒体抗体阳性。AFP、癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原724未见异常。腹水常规生化检查未见明显异常。

全腹部CT平扫+增强(图1)示：肝脏多发富血供占位，考虑为肝血管瘤可能；脾大，脾脏内多发低密度结节；腹主动脉周围多发小淋巴结；腹盆腔积液。肝静脉测压检查，HVPG平均值为19.5 mmHg。肝动脉造影(DSA)(图2)示：肝内多发大小不等类圆形逐渐强化病灶，符合“早出晚归”肝血管瘤影像特征，并于术中局部注射博来霉素，碘化油及少量栓塞微球混合乳剂栓塞肝内病灶。术后患者持续腹胀不适，检查腰椎CT+腰椎MRI(图3)示：腰5椎体下缘、腰2椎体上缘及骶2椎体骨质破坏，考虑为骨转移；腰椎退变；腰3～5椎间盘突出。

注：a,平扫;b,延迟;c,增强。图1 全腹部CT平扫+增强检查结果

L5椎体脊柱肿瘤活检示破碎的骨组织、骨髓样组织及软组织，可见骨组织间隙内巢状梭形细胞增生性病变，细胞具有轻微异型，多倾向于肿瘤性病变(图4a、b)。免疫组化结果较支持血管内皮起源的肿瘤，瘤细胞(图4c、d)示：CD31(+++)，Fli-1(++)，SMA(-)，Syn(-)，S-100(-)，CgA(-)，Desmin(-)，CKpan(-)，Ki-67约30%(+)，CD117(-)，Dog-1(-)，CD34(+++)，CD10(-)，α-Inhibin(-)。

图2 DSA术中情况

注：骨质破坏(箭头处)图3 腰椎MRI检查结果

注：a、b,HE染色，×100; c、d,CD31染色，×100。图4 病理学检查结果

在确诊为PBC并发血管肉瘤后，患者于5个月内接受顺铂、异环磷酰胺、表柔比星联合化疗方案4个疗程，目前患者无明显不适，症状较入院前减轻，化疗效果较好。

2 讨论

本例患者为中年女性，临床表现以腹胀伴腹部隐痛为主，肝功能以胆系酶升高为主，伴有自身免疫抗体AMA阳性，PBC 3条诊断依据中符合2条[1]，故患者虽未行肝穿刺检查，仍可确诊为PBC。服用熊去氧胆酸6个月后出现肝脏多发富血供占位，同时出现腹水但未提示有明显肝硬化情况，故行门静脉测压，结果明显增高，提示腹水原因与肝内血管病变有关。行DSA见典型肝血管瘤影像学特征；为控制瘤体进展予以血管栓塞术治疗，术后因腹胀加重检查腰椎MRI提示骨转移；骨穿刺最终取得病理结果示肝血管肉瘤，从而最终明确患者短期内肝占位明显进展以及腹水形成的原因。

PBC是一种自身免疫性肝病，由肝内小胆管细胞慢性进行性坏死引起炎性细胞炎症性浸润的积累，最终导致胆汁淤积和胆管纤维化。与其他肝脏疾病相比，PBC的总体患病率和发病率较低，40%～60%的患者在首次诊断中无症状，因此极易漏诊误诊[2-3]。治疗方面熊去氧胆酸为目前推荐用于PBC治疗的首选药。

原发性肝血管肉瘤是一种极其罕见的起源于血管或淋巴管内皮细胞的高级恶性肿瘤，由梭形或多形性细胞组成，仅占所有原发性肝恶性肿瘤的0.1%～2%[4-5]。其症状往往呈非特异性[4,6-7]，因而大多数患者被诊断在晚期，其中9%有远处转移[8]。肝血管肉瘤的实验室检查和影像学表现通常也不具备特征性[8-9]，本例患者曾行肝脏CT和DSA检查，均不能鉴别出血管肉瘤，但腹水出现对于鉴别肝良恶性血管瘤有重要意义。曾有文献[10-11]指出：肝血管肉瘤较普通肝血管瘤更易引发腹水，其机制可能有：(1)肿瘤分泌过多的血管内皮生长因子，增加毛细血管的通透性；(2)肝血管肉瘤作为实体瘤可压迫肝窦，毛细淋巴管回流障碍。对于本病例，不能因PBC便惯性认为是肝源性腹水，而一定要仔细寻找腹水的成因。

肝血管肉瘤和良性血管瘤有相似的HE染色外观，但在低倍镜下可见肝血管肉瘤引起更多的实质破坏[12]；在高倍镜下，血管肉瘤具有更明显的多核性、异型性和有丝分裂活性[13]。在影像学方面，早期动态CT的中央不均匀进行性强化[14]和18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描[15]也有助于鉴别肝良恶性血管瘤。

肝血管肉瘤预后很差。诊断后未接受治疗的大多数患者在诊断后6个月内死亡，经过治疗只有3%存活超过2年[16-17]，完全手术切除是唯一能提高生存率的明确治疗方法[9]。迄今为止，关于肝血管肉瘤与自身免疫性肝病的相关文献极其缺乏，1993年报告了1例女性患者合并肝血管肉瘤和自身免疫性肝炎[18]，但肝血管肉瘤与PBC直接相关的文献至今尚未有报道，更多有效的诊断和治疗策略尚需探索。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：赵嘉敏、陈知远负责资料分析，撰写论文；丁成亮、袁莉莉、钱晶晶、徐春阳参与资料收集，修改论文；左凌云负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。