风湿性心脏病心动过速患者术前冠脉CTA检查口服美托洛尔最适时间研究

何伟兰 封加涛 廖旭嘉 王诚明 赵新雁 叶华安 张艳 钟宇红 徐小芹

风湿性心脏病（RHD）是因风湿炎症而引起的心脏瓣膜损害。我国20-40 岁青壮年心脏病患者中风湿性心脏病约占70%，且二尖瓣受累为95%-100%［1］。心速过动是RHD 患者常见合并症，发生率为10%-20%［2］。临床针对RHD 患者多采取二尖瓣置换术，术前往往需心脏冠脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查，以充分了解冠脉血管内的病变情况，为手术方案制定和顺利实施奠定基础［3］。而心速过动是影响心脏冠脉CTA 检查效果的主要因素之一，临床多应用服用美托洛尔调节心率。本研究以广东省佛山市第一人民医院2020 年1 月至12 月收治的行心脏冠脉CTA 检查的RHD 心动过速患者120 例为研究对象，比较服用美托洛尔不同时间后行心脏冠脉CTA 检查时的心率水平和图像质量情况，以探讨最佳服用服用美托洛尔时间，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：符合RHD 临床诊断标准；确定行手术治疗；首次发病，且首次行心脏冠脉CTA 检查；静息心率100-120 次/min；已签署知情同意书。（2）排除标准：既往有术前心脏冠脉CTA 检查史；伴有其他心脏疾病；研究期间因病去世或其他原因退出研究；伴有精神疾病，无法配合检查、护理工作。本研究经医院伦理委员会批准通过，以2020 年1 月至12 月广东省佛山市第一人民医院收治的符合研究要求的120 例为研究对象。

1.2 方法 所有研究患者均在行冠脉CTA 检查前口服美托洛尔（广州白云山汉方现代药业有限公司生产，国药准字H44022678）25 mg，分别于口服后0 min、30 min、45 min、60 min、75 min、90 min 进行检查。本研究采用256 层iCT行冠脉CTA 检查，机器自动重建4 期图像并导入Philips 后处理工作站选择最优重建时相，通过VR、MIP 及MPR 后处理重建，确定冠脉狭窄位置及测量和评估。具体如下：（1）预扫描：指导患者屏气，通过前瞻性心电门控实施平扫，得到胸部定位像，据此确定扫描范围，对钙化积分实施计算，并通过ECG CHECK 自选合适的扫描方案［5］。（2）CTA 扫描规范：采用20G 型留置针，确定患者右肘静脉为造影剂注射部位，采用双筒高压注射器注射370 mgI/100 ml 的高浓度非离子对比剂，注射量为75 ml，如患者体重大于75 kg，则每增加1 kg 加1.5 ml，但不超过85 ml，注射速率为5 ml/s，注射完毕后注射30-50 ml 的生理盐水，注射速率为4.5-6 ml/s。取正侧位，通过对比剂追踪技术实施扫描，注射开始后延迟10 s，升主动脉根部水平则每2s 扫描1 次，升主动脉内达到阈值（110-150 HU），则触发自动扫描。（3）图像后处理：①时相选择：扫描完后机器自动重建4 期图像（40%、45%、70%、75%），将四期图像导入Philips 后处理工作站选择最优重建时相。若机器自动重建4 期图像无法满足诊断，将从扫描机原始图重建其余时相，从而选择最优时相进行重建。②进行VR、MIP 及MPR 后处理重建，确定冠脉狭窄位置，并对狭窄程度及斑块进行测量及评估。

1.3 评价指标 （1）心率下降程度。护理人员分别于心脏冠脉CTA 检查前2 h、检查时测定患者心率，据此计算心率下降程度，心率下降程度（次/min）=检查前2 h 心率-检查时心率，心率下降值越大，则效果越好。（2）图像质量。本研究选择科室2 名经验丰富的医师对检查图像质量进行盲法分析，采用4 点等级标尺评价图像质量，包括4 个级别：1 级（4 分），能清晰显示血管轮廓，且无明显的运动伪影；2 级（3 分），血管边缘显示较为模糊，且存在较少运动伪影；3 级（2 分），血管边缘显示中度模糊，且运动伪影较多，不存在血管结构不连续情况；4 级（1 分），血管边缘重度模糊，且存在明显的运动伪影，存在血管结构不连续或重影情况，其中1、2 级图像为可纳入对象，3 级为考虑纳入对象，4 级为剔除对象，评分越高，则质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计学软件包进行数据处理，计量资料比较采用方差分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

与其他时点相比较，口服美托洛尔后60 min 患者心率下降程度最大，且心脏冠脉CTA 检查图像质量评分最高（P<0.05）。详见表1。

表1 口服美托洛尔不同时点心率下降程度及CTA 图像质量比较（n=120，±s）

表1 口服美托洛尔不同时点心率下降程度及CTA 图像质量比较（n=120，±s）

注：与口服美托洛尔后60 min 相比，*P<0.05。

CTA 检查时间检查前2 h口服美托洛尔后0 min口服美托洛尔后30 min口服美托洛尔后45 min口服美托洛尔后60 min口服美托洛尔后75 min口服美托洛尔后90 min心率（bpm）106.4±3.8 101.3±3.1 95.4±3.5 89.4±3.7 75.5±4.4 79.2±4.1 80.1±3.9心率下降（bpm）-5.1±0.9*11.0±1.3*17.0±1.8*30.9±2.2 27.2±2.0*26.3±1.9*图像质量评分（分）2.31±0.26*2.53±0.29*2.62±0.31*3.89±0.64 2.71±0.32*2.67±0.31*

3 讨 论

RHD 是临床上颇为常见的心脏疾病类型，主要是因为风湿热活动造成的二尖瓣及其他瓣膜等狭窄和（或）关闭不全，持续进展可导致心慌、气短、肺淤血、下肢水肿、咯血等失代偿症状，给机体造成不可逆的损伤［4］。由于RHD 的心脏瓣膜发生病变，血流阻力加大，心脏工作强度加大，加之病情引发的精神紧张、焦虑等情绪，患者往往存在心动过速的症状［5］。冠脉CTA 检查是掌握心脏疾病情况及制定RHD 手术治疗方案的重要依据，心动过速、心律不齐等会导致冠脉CTA 检查图像质量太低，导致检查失败［6］。临床上常用美托洛尔控制心室率及心律失常，以保证冠脉CTA 质量。由于RHD 患者常合并心功能不全，而美托洛尔具有负性肌力作用，过大剂量可能导致心衰发作或加重。因此，在服用相同剂量的前提下，口服美托洛尔控制RHD 心动过速患者术前心脏冠脉CTA 检查的最佳心率状况和最适时间至关重要。

本研究结果显示，口服美托洛尔25 mg 后60 min RHD患者心率下降程度明显大于30 min、45 min、75 min、90 min，P均<0.05，且平均心率为75.5 bpm，为较理想的冠脉CTA 检查心率。本研究结果还显示在口服美托洛尔后60 min，患者平均75.5 bpm 时心脏冠脉CTA 检查的图像质量评分最高，明显优于其他时点（P<0.05），说明控制心率在适当的范围，有助于获取良好的心脏冠脉CTA图像，为手术提供确切的冠脉依据。美托洛尔属于心脏选择性β-受体阻断药，美托洛尔无内在拟交感活性，其对β2 受体无阻断作用或阻断作用极弱，主要阻断β1-受体，发挥对心脏的负性肌力和频率作用，达到减慢心率、降低心肌耗氧量的目的［7，8］。本研究发现，口服美托洛尔后60 min 心率下降最大，但随时间延长心率下降范围逐渐缩小，与美托洛尔药代动力学的口服后1-1.5 小时血药浓度达到高峰基本相符。

综上所述，对RHD 心动过速患者在行术前心脏冠脉CTA 检查前60min 服用美托洛尔心率下降程度最大，且检查图像质量最佳，可为临床提供准确的冠脉CTA 检查结果，为精准护理给药提供依据，为确保临床效果提供保障。