腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）解读
——切口疝修补

王 平， 黄永刚

（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疝和腹壁外科中心，浙江 杭州 310006）

疝修补是普通外科常见的手术之一。LeBlanc和Booth于1993年首先介绍腹腔镜腹壁疝修补术（laparoscopic ventral hernia repair,LVHR）[1]。与开放腹壁疝修补术（open ventral hernia repair，OVHR）相比，LVHR术后恢复快、手术部位事件发生更少，且术后复发率并未增加。随着腹腔镜疝修补理念的发展、腹腔镜器械的更新换代、合成补片和缝合、固定新材料的研发及临床应用，LVHR正逐步推广普及,适应证有序扩大，复发率进一步降低。为更好规范LVHR，推进其质量控制及提高，中华医学会外科学分会组织国内疝和腹壁外科专家编写“腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）”[2]。基于临床证据并结合大多数专家共同的经验和认识制定本专家共识，指导外科医师在腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择的临床实践。本文对专家共识中切口疝部分作相关解读。

LVHR中应用最广泛的手术方式是腹腔内补片平铺术。与缝合材料和缝合技术密切相关的主要因素是缺损的关闭、补片的重叠和固定。

缺损的有效关闭

一、有效关闭缺损的要求和目的

切口疝对病人健康和生活质量造成明显的负面影响[3]。关闭肌筋膜缺损能降低术后血清肿的发生，减少复发，改善腹部外观和提高生活质量[4-5]。有效关闭缺损是指将缺损两边基本正常的肌筋膜组织，而非不良组织在缝合材料的支撑下，处于低张力状态持续全面对合，以促进组织愈合，恢复腹壁解剖和生物力学的完整性。不良组织包括瘢痕、脂肪、分离过程中能量外科造成热损伤的组织等。这些组织的再生非常缓慢，且抗张强度弱，即使有长效抗张缝线的支撑，最终原缺损关闭处组织仍可能因愈合不佳而重新分离。这是造成术后复发的危险因素[6]。要用锐性冷器械分离缺损边缘的粘连，尽量避免使用能量外科器械造成组织热损伤（见图1、2），必要时还需切除过度增生的瘢痕组织，有助于组织愈合，减少切口疝术后复发。

图1 外科器械造成组织热损伤

图2 缺损关闭处夹有热损伤组织

缝合材料的张力不仅要满足术中肌松状态下关闭缺损时的抗张强度，更要做到如下：①缺损关闭处能承受术后经常出现的咳嗽、打喷嚏及运动时骤然升高的腹内压力和腹壁张力；②在术后较长时间内维持其有效抗张强度，促进缺损关闭处组织愈合；③需支撑增生期瘢痕组织，恢复有效的组织抗张强度。要选用单股缓慢吸收缝线，如聚对二氧环己酮缝线（polydioxanone synthetic，PDS），或不吸收缝线，如聚丙烯缝线缝合关闭缺损。不宜用中等吸收或快吸收缝线，如聚糖乳酸缝线。因为PDS植入体内，其抗张强度下降到原来50%的时间约45 d，而中等吸收或快吸收缝线的这段时间短于21 d。

二、关闭缺损的方法

LVHR关闭缺损的方法有体内缝合和体外缝合两种,也可联合应用[5]。体内缝合关闭缺损在常规腹腔镜器械下操作较困难，在腹腔镜机器人辅助下操作则较便捷。多选择倒刺线或鱼骨线。由于倒剌线采用机械切割形成倒刺，对线的完整性产生一定程度的损伤，其抗张强度比同规格缝线下降一级，而鱼骨线是压制成形，缝线抗张强度不发生改变。体外缝合关闭缺损是LVHR更常用的方法。多采用钩线针引导的间断缝合，收紧打结时应在肌筋膜表面，避免打成滑结。含抗菌涂层的PDS（PDS plus）表面经过热融处理后摩擦系数增加，结的强度比普通PDS或单股聚丙烯高。打结时还应避免包含皮下脂肪，尤其是肥胖病人，否则术后在张力下缝线首先切割脂肪组织，导致缝线松弛，失去对闭合缺损的有效支撑而导致复发（见图3）。

图3 缺损关闭时缝线切割脂肪组织导致复发

OVHR关闭腹部切口时对缝合边距和间距都有相应的要求[7-8]。LVHR体外关闭缺损，有效缝合全层肌筋膜组织的边距一般不少于1 cm，但对缝合间距无一致意见，从1～3 cm不等[9-10]，多数为2 cm。缝合间距较小时每根缝线上的张力均减小，有利于组织的愈合，但操作较繁琐耗时，皮肤上也留下许多微小切口。间距过大时每根关闭缝线上承载了过高的张力，不利于缺损两边组织有效接触愈合。编审专家未能就关闭缺损的合适缝合间距达成一致。专家共识中建议，当缺损过大（≥10 cm）时应结合组织结构分离技术，其中包括腹腔镜下组织结构分离、腹腔镜下腹横肌松解术和术前化学性组织结构分离，或采用杂交技术辅助关闭缺损。“组织结构分离技术规范化操作中国专家共识（2020版）”中建议缺损≥8 cm时应考虑应用组织结构分离技术以利关闭缺损[11]。两者并无矛盾，要根据病人的体型、体质量指数、腹壁顺应性及缺损大小、部位等因素，综合考虑是否应用组织结构分离技术。

加强补片的重叠和固定

一、补片的重叠

有组织隔离层的合成不吸收补片在腹腔内和缺损两侧腹壁的重叠距离与缺损大小密切相关。足够的重叠是进行有效补片固定的重要前提。但关于最佳补片重叠距离的研究较少。补片应超过缺损边缘，至少重叠3 cm，但目前的趋势是重叠至少5 cm[12]。一般认为缺损越大，补片重叠的距离应越大，补片面积/缺损面积的比例就会增大。缺损面积是指所有缺损的总面积而不是最大的缺损面积。由于较大缺损的切口疝有较高的复发率，如缺损未能关闭，则需要更大的补片面积/缺损面积比例。国际内镜疝协会 （International Endohernia Society,IEHS）推荐的比例是16∶1[13]。增加补片与腹壁的接触面积有助于降低复发率，补片的固定也更有效[14]。但比例过大，腹腔镜下植入展平和固定补片的操作较困难，且过大的补片植入也会影响腹壁的顺应性。当LVHR需行组织结构分离时，补片覆盖应超过肌筋膜切开松解的外侧缘，以加强侧方仅剩两层肌肉的薄弱区。对不易固定或只能进行较弱固定（如膈肌、后腹膜）的周边型较大切口疝，如肋缘下、剑突下及腰部，更需增加重叠距离来加强补片稳固性。在各种原因致补片难以较大重叠时，需行可靠的补片固定“补偿”。如用缓吸收或不吸收缝线经全肌筋膜层悬吊固定或缝合于强韧组织，如耻骨梳韧带等固定[14]。

要在低腹压下腹腔内精准测量缺损的大小，以此来选择合适面积的补片和固定方法。在腹壁皮肤表面测量缺损通常要比实际缺损大，且随着疝囊增大和肥胖程度加重，测量缺损的误差也增大。

二、补片的固定

固定补片的主要作用是让补片稳定在原位与腹壁贴合，使组织快速长入，与补片整合成一体。增加缺损关闭处愈合瘢痕承受腹内压力的强度，并分担腹壁肌筋膜的部分张力以减轻缺损闭合处两侧的外向张力。补片的固定方法有疝钉固定和缝线固定。固定材料分为可吸收和不可吸收。固定深度分为部分肌筋膜层和全肌筋膜层。可以有不同的组合应用。医用胶在切口疝固定中应用较少。

疝钉钉合补片属部分肌筋膜层固定，多采用双圈钉合技术。双圈钉合最初用于腹腔镜下桥接时的补片固定。目前认为，对于较大缺损关闭后补片加强也应双圈钉合。补片边缘的外圈钉合间距一般为2 cm。其主要作用是固定补片和防止腹腔内容物疝入，而内圈（或内侧）的钉合除固定作用外，还增加补片与腹壁的接触面积——“有效界面”[4]。“有效界面”是指补片的壁面（无组织隔离层）与腹壁的脏面紧密贴合并相互影响的区域范围。若仅用单圈钉合固定补片边缘，由于腹壁的运动易于使补片与腹壁间形成血清肿，“有效界面”较小，组织不易长入补片，且组织长入的区域也变小。所以，双圈钉合除增强补片固定和减少血清肿外，还有一个重要作用，是明显增加补片与腹壁的“有效界面”，使组织易于在较大区域同步较快长入补片,并与补片整合成一体（见图4）。关闭疝缺损和补片前引流也有增加“有效界面”的作用。固定补片所需疝钉数量随补片的增大而增加。计算方法为：疝钉数量=补片面积（cm2）/4[15]。即每4 cm2补片用固定疝钉1枚。

图4 “有效界面”示意图

补片也可用缝线固定。目前常采用悬吊全肌筋膜层固定，主要用于关闭较大缺损而放置加强补片后的固定。在左、右两侧补片边缘预置缓吸收或不吸收单股缝线，用引线器分别穿过肌筋膜打结至肌筋膜前。两穿刺点间隔约1 cm。悬吊线穿过肌筋膜的两点连线尽量与腹横肌表面的神经平行，减少卡压神经致术后严重疼痛的风险。勿将结打在皮下脂肪浅层，以免术后缝线逐渐压迫切割脂肪造成缝线松动，致补片固定效果欠佳，形成皮肤酒窝征（见图5）。补片上悬吊固定间距较宽时，可联合疝钉固定。常规腹腔镜下缝合固定补片，因操作耗时而不常用。腹腔镜机器人缝合固定补片便捷可靠，可连续缝合，也可间断缝合。缝合固定的深度是部分或全肌筋膜层，取决于缺损的大小、外科医师的偏好，也取决于针的大小和进针角度[14]。

图5 悬吊固定补片示意图

由于无标准的固定方法，也缺少长期随访资料，目前尚无资料支持某一种补片固定方法优于另一种[12]。外科医师应根据病人切口疝的临床特点和个人的技术优势，选用缓吸收或不可吸收的疝钉、缝线。可单独使用，也可联合应用。

《腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》是编审专家组成员精心收集整理了许多数据资料，努力消化吸收并结合丰富的疝外科临床经验，集体反复讨论后制定，供普通外科医师，尤其是年轻外科医师学习。只有领会专家共识的内涵，做到以临床为基础，以共识（或指南）为依据，以病人最大获益为核心，结合个人能力和特长，才能直正实现个体化治疗。否则易衍化成自由化行为。目前还缺乏大量的高级别证据和直实世界的数据来指导腹腔镜切口疝修补。对腹壁解剖学及生物力学、材料学和工程学也同样了解不多。对不同材料制成的各种补片和固定材料在腹壁不同部位与人体相互作用，以及对人体的长期影响所知就更少。还需进一步摸索钉合或缝合多少才是适合的强度，用可吸收还是不可吸收材料，补片重叠多少最合适，这都需要广大疝外科工作者付出辛勤的劳动才能逐步解答。当获得更多的临床研究证据和直实世界的数据以及专家的临床经验更丰富一致时，可进一步完善、修订本专家共识。