男性急性钝性尿道损伤后发生尿道狭窄的影响因素

蔡丹丹 沈瑞林*

男性尿道易在骨盆骨折、会阴骑跨伤等暴力中受到损伤。据报道，尿道损伤在骨盆骨折发生率为1.4%～25%［1］。尿道膜部是后尿道的一部分，主要受骨盆骨折的剪切力或牵张损伤；而前尿道损伤的大部分原因是会阴骑跨伤，主要是由于尿道球部被压向耻骨联合底部造成的［2］。尿道狭窄是尿道损伤最常见的并发症之一［3］，其发生率的降低是评估急性尿道损伤治疗效果的重要评价指标。尽管对急性尿道损伤的处理仍存在争议［4］，但治疗目标始终是提高治疗成功率，减少尿道狭窄形成、尿失禁和性功能障碍等并发症的发生率。本文探讨男性急性钝性尿道损伤后发生尿道狭窄的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008 年8 月至2018 年8 月嘉兴第二医院收治的男性急性钝性尿道损伤患者94 例。所有患者常规行逆行尿道造影以确定尿道损伤位置和严重程度；使用欧洲泌尿外科协会（EAU）尿道损伤分类对尿道损伤进行分类［5］。尿道损伤确诊后，根据患者情况，立即行留置导尿、尿道会师术，内镜辅助下尿道会师术或尿道修补吻合术。常规留置18Fr 导尿管，必要时行耻骨上膀胱造瘘。术后进行导管周围逆行尿道造影，评价损伤愈合情况。如果造影剂无外渗，则拔除导尿管；如出现明显的外渗，则将导尿管继续留置一段时间。对于行耻骨上膀胱造瘘术的患者，拔导尿管前关闭耻骨上导管；如果排尿满意，于1 周后拔导尿管。

1.2 方法（1）收集资料：包括年龄、治疗时间、尿道损伤部位、损伤程度、即刻治疗方法、引流尿液方式、留置导尿管时间等。（2）随访：在第1 年的1、2、3、6、12 个月进行随访，此后随访1 次/年，随访>2年。随访期间对患者症状、体格检查和尿流量测定进行监测。如疑似尿道狭窄，立即进行逆行尿道造影以确定损伤程度并判断是否尿道狭窄。嘱咐患者在感到排尿困难时，立即返回医院。一旦尿道狭窄的确诊，需进一步治疗。

1.3 统计学方法 采用SAS ver 8.1 统计软件。计算尿道狭窄的发生率；患者年龄、治疗时间、损伤部位、损伤程度、即刻（受伤后48 h 内）治疗方法，采用Cox比例风险回归模型，对尿道狭窄形成的影响因素进行分析。采用Spearman 秩相关检验分析各指标间的相关性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 94 例患者年龄17～66 岁，平均年龄（38.53±12.75）岁。伤者多为交通事故、高空坠落、挤压等创伤，多位于尿道膜部和尿道球部。根据逆行尿道造影结果，所有尿道损伤均为III～V 级。损伤至治疗时间1h～48h，平均治疗时间（6.15±6.29）小时，最常用的治疗方法是传统或内窥镜下尿道会师术。29 例患者行耻骨上膀胱造瘘术。术后1 周拔除导尿管4 例，2 周拔除导尿管39 例，3 周拔除导尿管47 例，4 周拔除导尿管4 例。

2.2 发生尿道狭窄的情况 随访25～132 个月，平均随访时间（73.95±33.84）个月，31 例出现尿道狭窄。尿道狭窄发生在拔除导尿管后0～12（2.55±2.86）个月，29 例发生在6 个月内。逆行尿道造影确定尿道狭窄的平均长度为（2.13±1.04）cm。采用开放尿道修补吻合术后发生尿道狭窄17 例，尿道内切开术3 例，尿道探子扩张术5 例及综合治疗（尿道内切开术、开放尿道修补吻合、尿道探子扩张）5 例，1 例患者接受耻骨上膀胱造瘘术。

2.3 影响因素分析 单因素分析显示，后尿道损伤、完全性尿道断裂（P=0.0011）、留置导尿/尿道会师或经尿道及耻骨上导尿引流，是发生尿道狭窄的影响因素（P<0.05），多因素分析显示，损伤程度、即刻治疗方法是独立的影响因素（P<0.05）（见表1）。Spearman 秩相关检验显示，损伤部位与损伤程度、即刻治疗方法与尿路引流方式呈显著相关（P<0.05）。

表2 男性钝性尿道损伤后发生尿道狭窄的相关影响因素分析

3 讨论

尿道损伤在男性泌尿生殖道损伤中所占比例较高。在发展中国家，尿道损伤大多继发于钝性暴力损伤［6］，而医源性损伤是发达国家尿道损伤最常见的原因［7］。钝性尿道损伤比医源性损伤严重，因为其暴力性更大，相关损伤更为复杂。对于急性钝性尿道损伤的患者，即刻治疗更多时候是做为一个长期治疗过程的开始。尿道黏膜在损伤后会发生纤维组织增生导致尿道管腔狭窄甚至闭塞。因此，尿道损伤后排尿困难的发生是不可避免的。前尿道损伤的尿道狭窄发生率为14.3%～90%［8-9］，后尿道损伤的尿道狭窄发生率为42%～79%［10］。本资料显示，尿道狭窄总发生率32.98%。尿道狭窄发生均在导尿管拔除后1 年内，大部分是在拔除导尿管的前6 个月。SEO 等发现尿道狭窄多发生在尿道损伤治疗后1 年内［8］；LEDDY 等［11］研究提示尿道狭窄可能发生在远期，但大多数尿道狭窄发生在拔管后6 个月内。

本资料显示，损伤程度和即刻治疗方法是尿道狭窄形成的独立的影响因素。与以往研究相似，完全性尿道断裂患者的尿道狭窄率高于部分性尿道断裂患者。一项平均随访28.2 个月的研究结果显示，在47 例部分性尿道断裂发生尿道狭窄的患者有3 例，48 例完全性尿道断裂的发生尿道狭窄21 例［9］。在另一项至少随访5 年的研究中，发现部分尿道断裂患者尿道狭窄发生率（32.14%）低于完全尿道断裂患者（47.83%）［8］。主要原因可能是尿道黏膜连续性在完全断裂时受损较部分断裂严重。

研究发现接受留置导尿和耻骨上膀胱造瘘的患者比接受开放尿道修复的患者更易发生尿道狭窄。研究发现17 例行开放性尿道成形术的患者仅有2 例发生尿道狭窄，发生率为11.7%，而急性尿道会师术后尿道狭窄的平均发生率为42.6%［12］。这些结果与本资料相似。与开放性尿道修复相比，导尿和尿道会师术治疗急性尿道断裂，损伤近端和远端间常存在间隙，尤其是完全性尿道断裂。研究表明，切断的犬尿道未进行黏膜再上皮化；相反，纤维组织填补了中间间隙［13］。因此，尿道狭窄在接受导尿和尿道会师治疗的患者中更为常见。虽然开放性尿道修复在防止尿道狭窄形成方面有一定的优势，但目前并不推荐作为尿道损伤的首选方法。这主要是因手术比较困难，急性损伤存在急性组织水肿、血肿和解剖扭曲。此外，后尿道损伤患者应检测术后勃起功能障碍和尿失禁的发生［14］。

目前，泌尿科医师更倾向耻骨上膀胱造口改道后Ⅱ期做尿道修复，而不是将尿道会师作为尿道损伤的首选，尿道会师术可能增加感染风险并加重损伤［15］。但单纯耻骨上尿路改道患者尿道狭窄的发生率较高，据报道为88%～100%。随着技术的进步，尿道会师术已被证明是治疗尿道损伤的有效和安全的方法。PANTELIS等［16］研究结果表明，膀胱镜下早期尿道改道患者狭窄率低于延迟修复患者；且未观察到有较高的尿路感染率。BARRETT 等［17］一项荟萃分析也表明在骨盆骨折相关的尿道损伤治疗中，尿道会师术术后尿道狭窄的发生率明显低于耻骨上膀胱造瘘术。此外，尿道会师术并不会增加勃起功能障碍和尿失禁的发生率［17］，勃起功能障碍和尿失禁常是由外伤本身引起。作者认为急性开放性尿道修复吻合术是降低尿道狭窄发生率的最佳方法，尤其是前尿道损伤患者，但应根据患者的实际情况进行分析选择再实施。对大多数急性后尿道损伤患者，经耻骨上膀胱造瘘可能是其即刻治疗的首选方法。经分析患者年龄、治疗时间和留置尿管时间，均与尿道狭窄的形成无关。从损伤到尿道腔再连接的时间通常建议控制在1 周内［17］。CHANG 等［18］在11 例尿道改流时间明显延迟的患者研究中，10 例出现尿道狭窄。因此，在尿道损伤中，如果条件允许，尽早恢复尿道连续性是必要的。