二维超声心动图结合STIC-HD Live Flow技术诊断胎儿下腔静脉离断中的价值探讨

顾彬 侯莉 张冬梅 周琪 林果

（电子科技大学医学院附属妇女儿童医院、成都市妇女儿童中心医院超声科，四川 成都 611731）

胎儿下腔静脉离断是胎儿静脉系统畸形，多由胚胎发育过程中静脉汇合异常导致。发病率约1／5000，且易合并心脏及内脏器官畸形［1］。近几年产前超声诊断下腔静脉离断逐渐增多，因二维超声心动图及STIC技术均具有一定局限性，本研究回顾性分析11例下腔静脉离断胎儿的超声诊断特征，探讨二维超声心动图结合STIC-HD Live Flow技术在诊断胎儿下腔静脉离断中的临床价值。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选取2016年10月约至2019年10月在我院行Ⅲ及Ⅳ级产前超声检查诊断为胎儿下腔静脉离断11例。孕妇年龄2～43岁，平均年龄34岁，孕24＋2～31＋6周，平均孕28＋3周，既往均无不良孕产史。

1.2 仪器 采用GE voluson E10、E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹部机械凸阵三维容积探头RAB4-8D，频率4～8MHz，仪器配备STIC软件包，脱机分析软件采用4Dview7.0。

1.3 诊断方法 孕妇仰卧位，选用胎儿中孕产科模式，进行胎儿系统超声筛查，排查胎儿是否有结构性异常。再选用胎儿心脏超声检查模式，胎儿心脏扫查主要切面包括上腹部横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管气管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓长轴切面、右心房上下腔切面。对于二维超声心动图可疑下腔静脉离断的胎儿，二维超声增加胸腹部斜冠状切面、肝静脉回流切面、静脉导管切面、双心耳切面。

对二维超声心动图怀疑下腔静脉离断者进行STIC数据采集，选取下腔静脉长轴切面为初始采集平面，选择CDFI模式显像，嘱患者屏气后行STIC数据采集。采集时间为7～12s，采集角度20℃～35℃。启动4D View 7.0脱机分析软件，进入Render Mode，选择Color模式，旋转X、Y、Z轴线，对图像进行后处理，清晰显示血管及血流，记录存储图像资料。

1.4 随访 发现胎儿下腔静脉离断，建议行胎儿磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，排除左侧异构，对于继续妊娠者，产后行新生儿心脏超声检查，并与产前STIC-HD Live Flow成像诊断结果对比。

2 结果

11例经二维超声心动图和STIC-HD Live Flow诊断下腔静脉离断的病例，2例合并心内外畸形。6例左侧异构，5例单纯性下腔静脉离断，其中Ⅰa型4例，Ⅰb型1例，4例生产后经新生儿超声心动图证实，生产后新生儿无临床症状。4例院外引产失访，3例本院引产拒尸检。表1。

表1 11例诊断为下腔静脉离断病例汇总

3 讨论

在胚胎发育的第6～8周，由于对胚胎静脉（后主脉、上主静、下主静脉）相继发生退化形成下腔静脉，分为肝段、肾上段、肾段、肾下段四部分。右下主静脉与肝静脉汇合中断，导致下腔静脉与下肢及内脏血液回流不连接，下半身的血液只能通过奇静脉或半奇静脉回流，腹腔内脏静脉则经肝静脉回流至右房［2］。

3.1 下腔静脉离断的分型 目前公认的分类包括3大类6型。Ⅰa：下腔静脉由奇静脉连接经右上腔静脉至右房。Ⅰb：下腔静脉由半奇静脉、奇静脉连接右上腔静脉至右房。Ⅱc：下腔静脉由半奇静脉连接至左上腔静脉并经冠状静脉窦入右房。Ⅱd下腔静脉由半奇静脉连接至左上腔静脉入左房。Ⅲe下腔静脉不经上腔静脉，直接入左房。Ⅲf下腔静脉于上腔静脉旁入右房［2］。本研究11例下腔静脉离断的病例发现，以Ⅰa及Ⅰb型更常见。根据胚胎学特点，下腔静脉离断可以出现在肝段、肾上段、肾段、肾下段，目前国内外的报道以肝段缺如更常见［3］，本研究发现与国内外报道一致。离断的下腔静脉血流多通过奇静脉或半奇静脉最终回流到右房，因此患者的预后良好。

3.2 二维超声心动图的特点 下腔静脉离断在腹部横切面、三血管切面、右心房上下腔切面、胸腹部斜冠状切面有特征性表现。在腹部横切面显示腹主动脉右前方无肝段的下腔静脉，其右后方可显示扩张的奇静脉或左后方显示扩张的半奇静脉（图1）。三血管切面可以显示扩张的奇静脉或半奇静脉汇入右上腔静脉或左上腔静脉内（图2）。右心房上下腔切面可见离断的下腔静脉，肝静脉可连接下腔静脉进入心房或直接进入心房（图3）。胸腹部斜冠状切面可以显示奇静脉（半奇静脉）与主动脉呈双管征并可显示奇静脉弓（半奇静脉弓），CDFI显示其与主动脉弓血流方向相反（图4）。最后追踪奇静脉或半奇静脉是否进入右房或左房。但是二维超声存在对操作医师的要求较高、检查耗时的缺点。

图1 胎儿腹部横切面未显示下腔静脉，可见扩张的奇静脉

图2 胎儿三血管切面扩张的奇静脉汇入右上腔静脉

图3 胎儿右房上下腔切面下腔静脉肝段未显示

图4 胎儿胸腹部斜冠状切面显示奇静脉与主动脉呈双管征，CDFI显示其与主动脉弓血流方向相反

3.3 STIC-HD Live Flow技术 STIC技术是一种四维采集技术，可以对灰阶及血流进行容积采集。它包括多种显示模式，如Render立体渲染模式、自由解剖模式、X线断层超声成像模式等。根据不同研究目的对灰阶或者血流进行容积数据采集，然后对感兴趣区域进行分析。STIC-HD Live Flow是一种在Render模式下的四维成像模式，对低速血流很敏感，并且以直观、立体显示血管形态、血流及空间关系，用于胎儿心脏的四维成像，可以显示二维超声难以显示的心脏及大血管空间关系，从而快速、准确地诊断心内结构畸形［4］。本研究采用STIC-HD Live Flow技术清晰、立体地显示了下腔静脉离断的部位、奇静脉或半奇静脉的连接及回流心房的情况（图5）。通过STIC技术可以克服二维超声不足，比二维超声更加快速、准确，与Rolo等［5］的研究结果一致。同时STIC技术对操作医师的要求较低，便于培训及远程会诊。但由于孕妇的呼吸运动、胎动及胎儿呼吸影响，会存在产生伪像的不足。因此STIC联合二维超声就可以互补不足，更能高效、准确地诊断胎儿下腔静脉离断。

图5 下腔静脉离断胎儿STIC-HD Live Flow显像图

图6 （产后新生儿超声心动图，右心房切面下腔静脉肝段未显示）

图7 产后新生儿超声心动图，奇静脉经右上腔静脉进入右房

3.4 鉴别诊断 下腔静脉离断被认为是左侧异构综合征的特异性指标［6］。复杂性下腔静脉离断，在先天性心脏病患儿中的发病率为6.6%，在内脏异位胎儿发生率约70.0%［7］。本研究所纳入的11例病例中，左侧异构综合征为6例（54.5%），单纯性下腔静脉离断5例（45.5%）。左侧异构综合征是内脏及静脉系统异常超声的先天性心脏畸形，常表现为胸腹腔脏器倾于左侧结构对称化，多脾或脾脏分叶，双侧心房均呈形态学左心房，心内结构畸形常见于下腔静脉肝段缺如，半（奇）静脉连接中断的下腔静脉［8］。文献报道对于心房异构产前超声观察心耳困难导致难以判断［9］，但随着超声诊断技术的发展，心耳切面可以显示，左侧异构双侧心耳均呈管状。研究表示因为超声分辨率的关系，产前超声不能分辨多个小脾脏之间的界限［3］。笔者观察发现，胎儿脾脏随着孕周增大逐渐显示清楚，有助于是否多脾的诊断。同时随着胎儿MRI检查技术的发展，MRI对于脾脏的检查也可助于是否左侧异构综合征的诊断。

3.5 二维超声结合STIC-HD Live Flow技术诊断下腔静脉离断的临床意义 对于下腔静脉离断的诊断：①是否合并内脏异位综合征（常见左侧异构综合征）；②是否合并其他心脏畸形或心外畸形；③引流的静脉是向左房还是右房引流。单纯下腔静脉离断引流至右房预后最好，引流至左房可能需要手术矫正。合并心脏其他畸形时预后较差［2］。因此，超声对该病例进行高效、精准的诊断及分型，对于临床预后意义重大。

综上所述，二维超声结合STIC-HD Live Flow技术诊断胎儿下腔静脉离断可以明确诊断胎儿下腔静脉离断并准确分型，实时显示二维超声无法显示的切面，在识别追踪低速细小血流血管具有明显优势，可以更加立体、直观地显示离断的部位，奇静脉或半奇静脉的走行及与心房的空间位置关系，明确分型，有利于提高胎儿下腔静脉离断的产前诊断准确率，将成为二维超声心动图的有利补充，为大血管的立体重建提供思路和方法。同时STIC技术减少了检查时间，对操作医师要求较低，便于培训及远程会诊，因此两者联合可以高效、准确地诊断胎儿下腔静脉离断，值得产前应用推广。