急性缺血性脑卒中患者血浆ADAMTS-7水平变化及其与预后的关系

李尽义， 李春雷， 贾永林， 贾东佩

（1.南阳市中心医院神经内科，河南 南阳 473000；2.开封市中心医院神经内科，河南 开封 475000）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一种发病率、致残率及死亡率均较高的脑血管疾病，且极易复发[1]。近年来，随着我国人口老龄化进程加快，AIS发病率持续升高，且有年轻化的趋势[2]。及时探讨影响AIS预后的危险因素和预后评估模型，对于防止复发、减轻患者家庭及社会负担均有重大意义。动脉粥样硬化是AIS发病的基础。血管重塑是动脉粥样硬化及血管再狭窄中极为重要的病理生理过程[3]。有研究结果显示，Ⅰ型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶-7（a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motif-7，ADAMTS-7）在血管重塑过程中发挥着重要作用[4]。血浆ADAMTS-7水平与冠心病患者冠状动脉病变程度及慢性收缩性心力衰竭患者预后密切相关[5-6]。但关于ADAMTS-7在AIS患者血浆中的表达及其与预后的关系仍未知。因此，本研究拟探讨ADAMTS-7在AIS患者预后评估中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

采取前瞻性研究方式，选取2018年2月—2019年5月南阳市中心医院就诊的122例AIS患者。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中关于AIS的诊断标准进行诊断和治疗。纳入标准：（1）经电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查排除脑出血疾病；（2）首次发病；（3）临床资料完整；（4）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并认知功能障碍；（2）有精神疾病史；（3）肝、肾或凝血功能异常等；（4）合并恶性肿瘤；（5）在院接受救治期间死亡；（6）随访失联。122例AIS患者中1例有精神疾病史、2例在救治期间死亡、18例随访时失联，实际纳入101例AIS患者，其中男69例、女32例，年龄29～76岁。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

收集所有患者的一般资料[年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、高血压史（既往有高血压病史、服用降血压药物、2次及以上测量的收缩压>18.62 kPa或舒张压>11.97 kPa）、冠心病史、血压]、实验室检查结果[空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）]、美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分及发病-治疗时间（从出现症状到入院接受治疗的时间）。

用乙二胺四乙酸抗凝管分别采集AIS患者治疗前、治疗第2天、治疗第4天及治疗第8天的清晨空腹静脉血，1 096×g离心15 min，分离血清，置于-20 ℃冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附法检测血浆ADAMTS-7水平，试剂盒（批号：HA027）购自上海歌凡生物科技有限公司（最低检测限<1.0 ng/mL，线性范围为3.12～200.00 ng/mL，批间和批内变异系数均<15%，标准曲线r≥0.990 0）。检测仪器为MR-96A型酶标仪（深圳迈瑞公司）。

1.3 预后随访及评价

所有AIS患者均于出院1周后开始随访，每月随访1次，了解预后情况，随访开始时间为2018年5月26日，截止时间为2019年8月29日。根据AIS患者治疗14 d后NIHSS评分及治疗90 d后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分进行预后评价。若AIS患者治疗14 d后NIHSS评分降低，且mRS评分≤2分，则视为预后良好；反之，则视为预后不良[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料采用±s表示，2个组之间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用重复测量方差分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价血浆ADAMTS-7水平判断AIS患者预后的效能。采用Logistic回归分析评估影响AIS预后的因素。用ROC曲线、校正曲线和决策树评价预后评估模型的临床价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组与预后不良组一般资料比较

预后良好组与预后不良组之间年龄、FPG、TC、NIHSS评分及发病-治疗时间差异均有统计学意义（P<0.05），性别、BMI、吸烟史、高血压史、冠心病史、收缩压、舒张压、TG、LDL-C及HDL-C 2个组之间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组一般资料比较

2.2 预后良好组与预后不良组血浆ADAMTS-7水平的动态变化

预后良好组与预后不良组之间治疗前及治疗后各时间点血浆ADAMTS-7水平差异均有统计学意义（F=22.355，P<0.001），预后不良组治疗第4天、治疗第8天的血浆ADAMTS-7水平均高于预后良好组同时间点（t=2.580，P=0.011；t=7.229，P<0.001）。预后良好组及预后不良组治疗前、治疗第2天、治疗第4天和治疗第8天血浆ADAMTS-7水平差异均有统计学意义（F=244.059，P<0.001），2个组的血浆ADAMTS-7水平均随治疗时间的延长呈降低趋势，预后和治疗时间之间存在交互效应（F=8.732，P<0.001）。随治疗时间的延长，2个组血浆ADAMTS-7水平降低程度不同，预后不良组血浆ADAMTS-7水平降低程度低于预后良好组（P<0.05）。见表2。

表2 预后良好组与预后不良组血浆ADAMTS-7水平动态变化 ±s

表2 预后良好组与预后不良组血浆ADAMTS-7水平动态变化 ±s

注：与预后良好组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.001；与同组治疗第2天比较，△P<0.001；与同组治疗第4天比较，□P<0.001。

images/BZ_49_259_701_2220_762.pngADAMTS-7/（ng/mL）较治疗第2天降低幅度/%预后不良组 28 93.14±9.88 79.93±8.54# 13.85±7.93 71.59±8.73*#△ 22.62±10.26 10.23±7.81预后良好组 73 88.57±10.83 77.66±9.74# 11.82±9.66 65.95±10.21#△ 24.51±14.48 13.97±15.83组别 例数ADAMTS-7/（ng/mL）较治疗前降低幅度/%ADAMTS-7/（ng/mL）较治疗前降低幅度/%images/BZ_49_259_1000_2220_1128.png预后不良组 63.83±8.78*#△□ 30.96±10.48* 19.77±10.06* 10.20±11.96*预后良好组 48.59±9.44#△□ 43.99±12.66 35.93±14.84 24.66±15.16

2.3 血浆ADAMTS-7评价AIS患者预后的效能

ROC曲线分析结果显示，治疗第8天的血浆ADAMTS-7水平判断AIS患者预后的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.864，高于治疗前（0.636）、治疗第2天（0.572）及治疗第4天（0.660）（Z值分别为3.494、4.458、3.342，P<0.001）。见表3、图1。

表3 血浆ADAMTS-7判断AIS患者预后的效能

图1 治疗前及治疗不同时间点血浆ADAMTS-7判断AIS患者预后的ROC曲线

2.4 AIS患者预后影响因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的项目（年龄、FPG、TC、NIHSS评分、发病-治疗时间及治疗第8天血浆ADAMTS-7水平）纳入多因素Logistic分析。结果显示，FPG、NIHSS评分、发病-治疗时间和治疗第8天血浆ADAMTS-7水平是AIS患者预后的危险因素[比值比（odds ratio，OR）值分别为1.801、1.707、8.531和1.172]。见表4。

表4 影响AIS患者预后的相关因素分析

2.5 AIS患者预后评估模型的建立

AIS患者预后评估模型方程为：F=-28.793+0.618×FPG+0.583×NIHSS评分+2.259×发病-治疗时间+0.175×治疗第8天ADAMTS-7。ROC曲线分析结果显示，该模型评价AIS患者预后的AUC为0.963，95%可信区间为0.927～0.999，约登指数最大为0.882，最佳临界值、敏感性和特异性分别为0.72、96.43%和91.78%。该模型的偏移校正曲线未偏离理想曲线，校准度尚可；决策树曲线分析结果显示该模型的净收益较高，具有一定临床应用价值。见图2。

图2 模型评价AIS患者预后的价值

3 讨论

尽早判断AIS患者预后，并及时给予针对性干预，可有效降低不良事件的发生率。目前，临床欠缺诊断价值较高的指标用于预判AIS预后。ADAMTS-7是由1 686个氨基酸组成的蛋白质，相对分子质量约为181 000[9]。目前，已有报道显示ADAMTS-7与动脉粥样硬化斑块表型[10]、血管重塑[11]和血管平滑肌钙化[12]等有关，但鲜有关于其与AIS预后的报道。本研究分析了ADAMTS-7在AIS预后评估中的价值，以期为AIS预后评估提供参考。

既往研究结果显示，AIS预后不良发生率为30.19%[13]，本研究结果显示AIS预后不良发生率为27.72%，与既往研究结果接近。本研究结果还显示，预后不良组治疗第4天、治疗第8天的血浆ADAMTS-7水平均高于预后良好组；此外，预后不良组和预后良好组血浆ADAMTS-7水平均随治疗时间的延长呈降低趋势，预后不良组血浆ADAMTS-7水平降低幅度低于预后良好组。这说明血浆ADAMTS-7水平与AIS预后有关，或可作为评价AIS预后的潜在生物标志物。本研究ROC曲线分析结果显示，治疗第8天的血浆ADAMTS-7水平判断AIS患者预后的AUC为0.864，高于治疗前（0.636）、治疗第2天（0.572）及治疗第4天（0.660）（P<0.001）。

本研究Logistic回归分析结果显示，治疗第8天血浆ADAMTS-7是AIS患者预后的危险因素（OR=1.172，95%可信区间为1.037～1.324），原因可能有2个：一是动脉粥样硬化是由多种因素损伤血管内皮细胞导致的，其中血管内膜增生、重塑在动脉粥样硬化中发挥了重要作用。有研究结果显示，通过给予敲除ADAMTS-7基因的小鼠高胆固醇饮食，其新生内膜变薄，且动脉粥样硬化也有一定程度的改善[14]。胞外蛋白是动脉粥样硬化的主要成分。动脉壁受机械力损伤后，ADAMTS-7最先在血管内膜表达，诱使血管平滑肌细胞迁移至血管内膜并使其增生，分泌胞外蛋白[15]。在颈动脉损伤小鼠模型中发现，ADAMTS-7可促进软骨寡聚基质蛋白降解，从而促进血管平滑肌内膜增生和迁移，加速血管内膜重塑，最终导致动脉粥样硬化形成[16]。二是在动脉粥样硬化形成过程中，存在促炎因子与抗炎因子表达失衡，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等。这些促炎因子及抗炎因子可促使ADAMTS-7表达升高，进而促进软骨寡聚基质蛋白降解，加速动脉粥样硬化形成或加重[17-19]。ADAMTS-7可能通过上述机制促进动脉粥样硬化形成或加重，其水平与动脉粥样硬化程度有关，因此可反映AIS患者预后。本研究结果还显示，FPG、NIHSS评分、发病-治疗时间亦是AIS患者预后的独立危险因素，与文献报道[20]一致；年龄和TC与AIS预后无关，与文献报道[21-22]存在一定差异，这可能与样本量大小有关，尚需开展大样本量的研究予以证实。

为弥补单一指标评价AIS患者预后的不足，本研究构建了由FPG、NIHSS评分、发病-治疗时间及治疗第8天血浆ADAMTS-7组成的预后评估模型。经验证，该模型判断AIS预后的AUC为0.963，敏感性和特异性分别为96.43%和91.78%。该模型偏移校正曲线未偏离理想曲线，校准度尚可。决策树曲线分析结果显示，该模型有一定的临床应用价值，可辅助临床判断AIS预后。但受地域及单中心等因素的影响，本研究结果可能存在一定的偏移，因此结论尚需大样本量的研究予以验证。

综上所述，AIS患者治疗第8天的血浆ADAMTS-7水平与预后关系密切。基于治疗第8天血浆ADAMTS-7水平构建的预后评估模型对AIS预后判断有较高的价值，有助于临床作出更好的决策。