中西医结合治疗难治性免疫性血小板减少症临床观察

张立军

（甘肃省白银市第二人民医院，甘肃 白银 730900）

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenic，ITP）是一种比较复杂的多种免疫机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，起病较为隐匿，临床典型症状表现为反复的皮肤黏膜下出血，如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻衄、牙龈出血、女性月经过多亦常见。可因急性感染等出现较大范围的、严重的皮肤黏膜及内脏出血［1］。对糖皮质激素治疗无效或脾切除后无效，除外其他原因引起的血小板减少症，可确诊为难治性免疫性血小板减少症（refractory immune thrombocytopenic，rITP）［2］。本研究用中西医结合方法治疗rITP疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共48例，均为2018年5月至2020年5月我院收治的rITP患者，随机分为观察组和对照组各24例。对照组男6例，女18例；年龄20～64岁，中位年龄34岁；病程34天～6.2年。观察组男4例，女20例；年龄18～56岁，中位年龄34岁；病程25天～5.8年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①对治疗知情且同意；②均符合《血液病诊断及疗效标准（2016版）》［3］；③经临床表现，血象、网织红细胞计数及骨髓穿刺等实验室检查确诊；④接受过正规的激素、环孢素等药物治疗或脾切除无效。

排除标准：患有其他心肺疾病，严重肝病，恶性血液疾病，风湿免疫性疾病，恶性肿瘤以及妊娠期。

2 治疗方法

两组均口服泼尼松1mg/（kg·d）×2～4周或大剂量地塞米松40mg/d× 4天，糖皮质激素治疗4周无反应，说明治疗无效，应迅速减停。

观察组加益气凉血方。药用炙黄芪15g，茯苓15g，川芎15g，菟丝子15g，白及12g，白术10g，陈皮10g，麦芽10g，莪术10g，丹参10g，白芍10g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。口燥咽干、嘈杂泛酸加沙参、麦门冬、海螵蛸，脘腹胀满、嗳气叹息加川楝子、枳实，胃脘胀痛、口苦便秘加瓜蒌、火麻仁、黄连，胃痛喜温、遇寒加重加党参、干姜，有牙龈出血、鼻衄加白茅根炭、茜草炭，兼有热加用生地、丹皮、白芍，舌质暗紫或兼有其它瘀血症加丹皮。每日1剂，早晚分2次口服，疗程3个月。

治疗期间若血小板≤10×109／L，可适当输注血小板，嘱卧床休息避免出血可能，同时应注意防风保暖。

3 疗效标准

以沈悌主编的《血液病诊断及疗效标准》［3］依据进行判断疗效。显效：血小板计数恢复正常（PLT≥100×109/L），无明显出血症状，且持续3个月以上。有效：血小板计数升至50×109/L，或较原来水平上升30×109/L以上，且无出血症状或偶有少量出血，持续时间达2个月以上。进步：血小板计数呈升高趋势，出血症状缓解，持续2周以上。无效：血小板计数、出血症状未见好转。

药物不良反应观察：在治疗过程中需每3天查1次血常规，半个月查1次肝肾功，明确中药制剂是否会加重肝肾负荷，并且每10～15天于清晨、3餐后2h定期查血糖，每天监测血压变化，观察不良反应类型［4］。

用IBMSPSS22.0统计学软件分析处理数据。计数资料用χ²检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后血小板计数比较见表2。

表2 两组治疗前后血小板计数比较 （×109／L，±s）

表2 两组治疗前后血小板计数比较 （×109／L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。

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两组不良反应情况比较见表3。

表3 两组不良反应情况比较 例（%）

5 讨 论

ITP为临床常见的出血性疾病，研究表明血小板自身抗体或细胞毒性T淋巴细胞通常是导致血小板破坏增加和巨核细胞成熟障碍的原因［5-6］，或伴皮肤黏膜出血。rITP约占全部ITP的11%～35%，关键原因是体内存在血小板特异性抗体，单核-巨噬细胞系统遭到破坏造成血小板减少［7］。在目前的ITP治疗中，因对其发病机制尚无明确认识，临床治疗缺乏有效的手段，故以药物治疗为主，但仍有将近1/3的患者对糖皮质激素及脾切除等常规西医治疗方式无效，成为rITP。据相关数据统计，rITP患者由于长时间迁延不愈，血小板水平较低，其死亡率达16.6%［8］。二线药物免疫抑制剂可选择性的作用于T淋巴细胞，可逆性的抑制Th细胞功能，增强Ts细胞功能，从而间接抑制B淋巴细胞的发育和分化［9］，但是起效作用较为缓慢，约3周左右［10］，且可能引起肝肾功能的损害以及胃肠道反应，治疗效果欠佳，且副作用较多，应用比较局限。

血小板减少症属中医“血证”、“发斑”范畴。与肝、脾、肾关系最为密切。主要因为血液生化于脾，受藏于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，在血脉中运行不息，环周不休，以充荣营养全身。由于不同的原因导致脉络损伤或血液妄行时，会引起血溢脉外而形成血证。其病机可分为火热熏酌、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外两大类。《景岳全书·血证》对血证的治疗可以归纳为治火、治气、治血3个主要原则。应以益气凉血止血，活血为治则。益气凉血方中黄芪补气摄血，炒白术、茯苓、谷芽、麦芽健脾益气，川芎、莪术、丹参行气、活血、祛瘀，陈皮理气、调中、健脾，白芍补血柔肝，白及收敛止血，砂仁化湿开胃、温脾，炙甘草补脾和胃。诸药合用，共奏健脾益气、活血化瘀、凉血止血的功效［11］。现代药理研究证明，清热凉血活血药如牡丹皮、栀子、赤芍、茜草有抑制血小板相关抗体生成的效应，滋补肾阴与平补肾阳药熟地黄、墨旱莲、枸杞子、巴戟天、补骨脂、龟甲、阿胶、山茱萸等有刺激骨髓巨核细胞向成熟方向发育的效应，益气健脾药如黄芪、党参、白术具有调节机体免疫反应的效应。

中西医结合治疗rITP疗效较好。