针药结合治疗主观性耳鸣56例临床疗效观察

邢庆昌，王卫卫，胡文慧

耳鸣是以自觉耳内或头颅鸣响而无相应的声源为主要特征的病症。它既是多种疾病的常见症状之一，也是一种独立的疾病[1]。临床上耳鸣极为常见。近年来随着生活节奏的加快，人们的生活工作压力日益加重，该病的发病率有上升的趋势。患者深受困扰，持续性或间接性的耳鸣常影响患者的听觉、睡眠、情绪等，甚至导致语言交流障碍及焦虑、抑郁的心理障碍，这种心理障碍又会加重耳鸣，甚至发生耳聋，严重者甚或有自杀的倾向，从而形成严重的恶性循环[2]。耳鸣通常分为客观性耳鸣和主观性耳鸣，其中客观性耳鸣主要原因有血管源性和肌源性，相关手术治疗效果较佳。而主观性耳鸣目前没有找到明确的病因，也没有特效的治疗方案，因此成为了耳鼻喉科难题之一[3]。中医药治疗主观性耳鸣具有较为明确的疗效。本研究旨在研究中医辨证治疗主观性耳鸣的疗效。

1 对象与方法

1 对象 选取2018年1月—2020年9月就诊于解放军总医院第八医学中心中医科邢庆昌副主任医师门诊的耳鸣患者56例。男24例（42.86%），女32例（57.14%）；年龄16～85岁，其中80%患者年龄在30～70岁之间；病程7 d～18个月，其中1个月以内者16例，1～6个月22例，7～12个月13 例，1年以上5例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：采用黄选兆主编的《实用耳鼻咽喉科学》[3]相关标准：病史：患者有耳毒性药物使用史、噪声接触史等相关病史；症状：患者有自我感觉耳中鸣响的症状，而周围环境中并无相应的声源；辅助检查：主观耳鸣匹配结果，采用常规听力学检查，包括纯音测听、语言测听、声导抗测听、听性脑干反应、耳声发射等进行初步定位诊断（区分耳蜗和蜗后病变），采用CT、MRI对可疑内听道或颅内占位病变进行鉴别诊断。中医诊断标准：参考由阮岩主编的全国高等中医药院校《中医耳鼻咽喉科学》[1]十三五规划教材中耳鸣的诊断及辨证分型。其中实证分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀4个证型，虚证分为肾精不足、脾胃虚弱2个证型，具体辨证标准参考上述教材。

1.3 评价标准 纳入标准：符合西医、中医耳鸣诊断标准且耳鸣严重程度评估为2级以上。排除标准：①有可找到病因明确的外耳道闭塞、中耳疾病、鼻咽癌、听神经瘤、脑外伤等引起的耳鸣。②由血管搏动、肌肉痉挛以及咽鼓管异常开放引起的耳鸣。③合并有心血管、肝肾和造血系统等严重原发病，精神病患者。

1.4 治疗方法 根据中医辨证，采用中药和针灸结合治疗。①中药治疗：根据患者的辩证分型，采用天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、温胆汤、柴胡疏肝散、六味地黄丸、四君子汤等方剂加减。中药一日一剂，2次/d。②针灸处方：以听宫、听会、翳风、偏历、外关为主穴。风热侵袭者加风池、合谷、中渚；肝火上扰者加太冲、侠溪、丘墟，用泻法；痰火郁结者加中脘、丰隆、支正，用泻法。气滞血瘀者加内关、血海、三阴交；肾精不足者加太溪、复溜、三阴交，用补法；脾胃虚弱者加中脘、足三里、阴陵泉，用补法。针灸1周3次，每次针刺得气后留针30 min。

1.5 观察指标 收集56例患者的临床资料，包括性别、年龄、病程、辨证分型、首次处方用药等基础信息以及治疗前、治疗4周后及治疗结束后1个月耳鸣相关评估量表评分。治疗前、治疗4周后及治疗结束后1个月的耳鸣严重程度评估量表（TEQ）是对耳鸣的严重程度进行评价。根据总评分将耳鸣的严重程度分为五级：Ⅰ级：1～6分；Ⅱ级：7～10分；Ⅲ级：11～14分；Ⅳ级：15～18分；Ⅴ级：19～21分。

1.6 疗效判定标准 痊愈：耳鸣消失；显效：耳鸣程度降低2个级别以上；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣无改善。

1.7 统计学处理 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医辨证分型 辨证分型由高到低依次为肝火上扰证18例（32.14%）、脾胃虚弱证15例（26.79%）、痰火郁结证12例（21.43%）、气滞血瘀证6例（10.71%）、肾精不足证5例（8.93%）。

2.2 用药规律分析 分析56例耳鸣患者56份初次处方，共计37味药。可以看出使用频次最高的2味药是天麻（42次，75%）和地龙（35次，53.57%）。构成比＞30%的常用药为天麻、地龙、磁石、珍珠母、柴胡、川芎、茯苓、甘草、陈皮、石菖蒲、炒白术、半夏、白芍、炒栀子、龙胆草（表1）。

表1 出诊处方中药使用情况表

2.3 耳鸣严重程度治疗前后评分情况 治疗4周、1个月后随访TEQ评分均较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），1个月后随访TEQ评分与治疗4周TEQ评分差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 56例耳鸣患者治疗前后TEQ评分

2.4 疗效评估 可见治疗4周结果显示有效率83.93%。停药后1个月随访，有一部分有效患者有所反复，显示有效率67.86%（表3）。

表3 治疗4周后TEQ疗效

3 讨论

耳鸣是耳鼻喉科常见疑难顽症之一，以自觉耳内或头颅鸣响而无相应的声源为主要特征。患者常因听到这种鸣声而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响学习工作。耳鸣可以分为两大类——主观性耳鸣和客观性耳鸣。客观性耳鸣包括血管性、肌源性、气流性等，主要采用西医治疗；而主观性耳鸣是中医辨证施治的主要内容[4]。

中医认为耳鸣的病因主要为饮食不节、睡眠不足、压力过大等导致脏腑功能失调，病机有虚有实，实者多因肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢，或者痰湿困结、痰火上扰，或者气滞血瘀；虚者多因脾胃虚弱、肾精亏损导致耳窍失养。《素问·脉解》说：“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”[5]。全国高等中医药院校《中医耳鼻咽喉科学》十三五规划教材[1]中将实证分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀4个证型，虚证分为肾精不足、脾胃虚弱2个证型。临床上采用辨证论治耳鸣多根据上述辨证分型进行论治。此外，耳与经络有着密切的联系，在《内经》中都有较为详细的论述，如手太阳小肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经等都入耳中，足阳明胃经、足太阳膀胱经分别上耳前、至耳上角，六条阴经虽不直接入耳，但通过经别与阳经相合[6]。因此，十二经脉都直接或间接上达于耳，通过毫针刺激经络和穴位，都能起到治疗耳鸣的效果，主穴选取听宫、听会、翳风、偏历、外关，“听宫、听会、翳风”位于耳旁，为治疗耳鸣之要穴，所有证型的耳鸣均可应用，三穴合用，可增强疗效；手阳明经的络脉别入耳中，偏历是手阳明大肠经的络穴，对耳鸣有较好的治疗作用；外关是手少阳三焦经腧穴，对耳部疾病的治疗有特异性，正如《针灸甲乙经》所载：“耳聋炖炖浑浑无所闻，外关主之。”[7]

本研究发现耳鸣证型分布由高到低依次为肝火上扰证、脾胃虚弱证、痰火郁结证、气滞血瘀证、肾精不足证。根据上述辨证分型制定相应治法，并选方遣药、确定针灸治疗方案。肝火上扰证，常用药如天麻、钩藤、磁石、珍珠母、龙胆草、炒栀子、丹皮、柴胡、川芎、石菖蒲、郁金、车前子等，并辅以毫针针刺太冲、侠溪、丘墟等穴，能够清肝泻火、平肝潜阳；脾胃虚弱证，常用药如炒白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、石菖蒲、党参、天麻等，并辅以毫针针刺中脘、足三里、阴陵泉等穴，能够健脾益气、化湿和胃；痰火郁结证，常用药如茯苓、半夏、陈皮、胆南星、石菖蒲、天麻、地龙、通草等，并辅以毫针针刺中脘、丰隆、支正，能够健脾祛湿、清热化痰；气滞血瘀证，常用药如柴胡、川芎、郁金、桃仁、红花、天麻、地龙、石菖蒲等，并辅以毫针针刺内关、血海、三阴交，能够行气活血化瘀；肾精不足证，常用药如熟地、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、天麻、地龙、磁石、珍珠母、石菖蒲等，并辅以毫针针刺太溪、复溜、三阴交，能够补肾填精。

邢庆昌副主任医师习用天麻、地龙、石菖蒲通治于各证型。天麻，既息肝风，又平肝阳，为治耳鸣之要药，不论虚证、实证，随不同配伍皆可应用。地龙，虫类其性灵动，走而不守，清泄肝火，通利血脉，凉肝息风，一药多用。天麻合地龙，一长于缓肝息风，一长于通络息风，二者相辅相成，平息内风，治耳鸣收效较著。《神农本草经》认为石菖蒲能够“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”，本品芳香走窜，不但有开窍醒神之功，且兼具化湿、豁痰之效，为古今治疗耳鸣之要药[8]。此外，耳鸣患者多数伴有烦躁、焦虑、抑郁、失眠等，又会加重耳鸣，形成严重的恶性循环[9]。因此常加用具有疏肝解郁、养心安神、助眠之药，如柴胡、郁金、川芎、夜交藤、酸枣仁、茯神、远志、柏子仁等。中药治疗的同时，配合针刺对应穴位起到疏通经络、调和脏腑阴阳，进而通清窍、有效的改善耳部的气血运行，使耳鸣症状得解。

本研究采用上述辨证施治方法治疗56例主观性耳鸣患者，治疗4周结果显示：TEQ有效率是83.93%。停药后1个月随访，即远期疗效，显示TEQ有效率67.86%。耳鸣辨证分型以肝火上扰证、脾胃虚弱证最为常见。

综上所述，针药结合辨证治疗主观性耳鸣疗效确切，安全性高。邢庆昌副主任医师习用天麻、地龙、石菖蒲配合针刺听宫、听会、翳风、偏历、外关等穴通治于各证型。但耳鸣与睡眠质量、精神心理状态等因素密切相关[9]，一旦这些因素出现异常，耳鸣症状较容易反复，且本研究中也有部分患者复发，提示后期巩固治疗可能会提高疗效。