基于计划行为理论的北京市社区2型糖尿病患者服药依从性影响因素研究

吴瑶，林燕铭，郭恺，吴明

近40年来，我国糖尿病患病率明显增加，给个人及社会带来严重的经济负担。糖尿病病程长、进展缓慢，患者若得不到系统规律的治疗和管理，易导致糖尿病并发症的发生，严重者可致残或死亡。良好的服药依从性可减少血糖波动对患者身体的损害，有助于实现血糖控制目标［1］。但既往研究表明，一方面我国糖尿病患者自我管理处于中低水平［2］；另一方面糖尿病患者服药依从性影响因素研究多集中于人口经济学因素，且不同研究中各影响因素的作用大小及方向存在不一致，甚至相互矛盾的现象［3-5］。随着国家基本公共卫生服务项目的实施，以及2型糖尿病患者规范管理率和控制率目标的提出，糖尿病健康管理服务逐渐在社区得到普及，可能影响患者服药依从性。因此有必要继续对2型糖尿病患者服药依从性影响因素进行研究，尤其是识别糖尿病健康管理服务的影响。计划行为理论用于预测个体在特定时间和地点发生某行为的意向，已成功用于预测和解释各种健康行为和意图，包括吸烟、饮酒、健康服务利用等，具有良好的解释力和预测力［6-7］。因此，本研究基于计划行为理论，从糖尿病社区管理的角度，研究患者的服药依从性及其主要因素，从而提出有针对性的干预措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年7—8月，通过方便抽样法选取分布于北京市西城区、丰台区、海淀区、朝阳区的6家社区卫生服务中心作为调查地点，在社区卫生服务中心候诊室、取药处采用偶遇抽样抽取2型糖尿病患者作为调查对象。纳入标准：（1）确诊为2型糖尿病；（2）目前正在采取糖尿病药物治疗；（3）糖尿病药物治疗时长不少于2个月；（4）35周岁及以上的北京市常住居民（北京市常住居民指实际居住在北京半年及以上的居民）；（5）知情同意。排除标准：（1）合并有危重疾病；（2）存在交流障碍；（3）无法签署知情同意书。共发放问卷1 218份，回收有效问卷1 156份，问卷有效回收率为94.91%。

1.2 研究方法 在社区协调员安排的房间内，由统一培训的调查员通过一对一询问的方式实施问卷调查。问卷系自行设计，共分为3个部分，包括一般人口学情况、社区糖尿病管理服务利用情况、服药依从性情况。（1）一般人口学情况，包括性别、年龄、婚姻状况、就业状况。（2）社区糖尿病管理服务利用情况，包括接受社区医务人员面对面随访次数、用药指导、生活方式指导等情况。（3）服药依从性情况，结合计划行为理论相关文献和已有量表，并经过专家论证，将服药依从性问卷分为服药依从性和服药意向情况两部分。服药依从性的测量采用8项Morisky药物依从性量表（MMAS-8）［8］。MMAS-8是当前使用范围最广的一种服药依从性评价量表，该量表共有8道题，得分区间为0～8分，得分<6分为低依从性，6～<8分为中等依从性，8分为高依从性。本研究将中等依从性和高依从性视为服药依从。服药意向问卷的设计基于计划行为理论。根据计划行为理论，患者愿意遵从医嘱服药的前提是有服药依从的意向，服药依从意向主要受到患者对服药的态度、主观规范、控制能力的影响，控制能力也可直接影响患者服药依从行为［9］。问卷设计完毕后，通过预调查，利用探索性因子分析确定最终纳入问卷的因子数和测量条目，共析出4个因子，分别为：（1）对服药的态度，询问糖尿病患者对坚持服用降糖药物的看法，包括4道题目；（2）主观规范，询问患者听从家人、糖尿病病友的建议坚持服药的可能性，包括2道题目；（3）控制能力，询问患者克服自身记忆能力、药物副作用、血糖波动等因素造成的困难坚持服药的能力，包括3道题目；（4）行为意向，询问患者未来坚持定时定量服用降糖药物的意向，包括3道题目。最终共12道题目纳入服药意向问卷，采用Likert 5级计分法，每道题目有5个程度选项，分别为非常不赞成、比较不赞成、中立、比较赞成、非常赞成。服药意向问卷各条目除对服药的态度的平 均提 取 方 差 值（AVE）=0.490（<0.5）外，其他潜变量的 AVE（>0.5）、CR（>0.7）、Cronbach's α（>0.5）均达到要求，且测量指标对潜变量的因子载荷均 >0.5，测量指标信度较好。进一步做因子分析，检验结构效度得 KMO 值为 0.655，Barlett 球形检验的 P 值 <0.001，认为可以做因子分析。因子分析结果显示，除行为意向中的“即使服药给生活造成不便，仍打算坚持”载荷为 0.429外，其他条目在各公因子上的载荷均 >0.5，整体来看服药意向问卷的效度较好。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.2软件建立数据库，采用双录入保证质量；采用SPSS 22.0软件进行描述性分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。结构方程模型适用于大样本的分析，当样本不满足多元正态分布时，可采用广义最小二乘法（generalized least squares，GLS）进行参数估计，通常样本数需在1 000以上［10］。本研究样本量满足结构方程模型分析要求。应用Amos 24.0软件，采用GLS［10］对结构方程模型进行估计与检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学特征 1 156例2型糖尿病患者中，男507例（43.86%）、女649例（56.14%），平均年龄（67.5±9.2）岁，965例（83.48%）患者为在婚，1 041例（90.05%）已离退休（表1）。

表1 北京市1 156例2型糖尿病患者的一般人口学特征Table 1 General demographic characteristics of 1 156 Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

2.2 糖尿病患者社区健康管理服务利用情况 1 156例2型糖尿病患者中，820例（70.94%）患者表示过去1年没有接受过社区医务人员的面对面随访，分别有572例（49.48%）和605例（52.34%）患者表示过去1年接受过社区医务人员的糖尿病用药指导和生活方式指导，见表2。

表2 北京市1 156例2型糖尿病患者的社区健康管理服务利用情况Table 2 Utilization of community health management services in 1 156 Beijing community-dwelling residents with type 2 diabetes

2.3 服药依从性情况 1 156例2型糖尿病患者中，264例（22.84%）MMAS-8量表得分<6分，546例（47.23%）得分为6～<8分，346例（29.93%）得分为8分。892例（77.16%）服药依从性为中等依从和高依从性（即服药依从）。

2.4 糖尿病社区健康管理服务利用情况与服药依从性的关系 基于计划行为理论和理论分析构建结构方程模型，将对服药的态度、主观规范、控制能力、行为意向、服药依从性作为潜变量纳入模型，纳入面对面随访次数、是否接受过糖尿病用药指导、是否接受过生活方式指导作为协变量，进行初始模型拟合（图1），根据各项拟合指标进行模型修正，直至模型拟合程度可接受（图2）。路径为：面对面随访、糖尿病用药指导和生活方式指导作用于对服药的态度、主观规范、控制能力，对服药的态度、主观规范、控制能力作用于行为意向，控制能力和行为意向作用于服药依从行为。

图1 北京市2型糖尿病患者社区健康管理服务影响服药依从性路径Figure 1 Path diagram of the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

图2 修正后的北京市2型糖尿病患者社区健康管理服务利用影响服药依从性结构方程模型标准化路径Figure 2 The standardized path regression coefficient of the modified structural equation model on the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing communitydwelling residents with type 2 diabetes

结构方程模型分析结果显示，面对面随访与对服药的态度存在正向关系，糖尿病用药指导与主观规范存在正向关系，对服药的态度、主观规范和控制能力与行为意向存在正向关系，行为意向、控制能力与服药依从性行为存在正向关系（P<0.05），见表3～4。模型拟合优度检验结果：χ2/df=2.956，拟合优度指标（GFI）=0.893，Tucker-Lewi 指数（TLI）=0.858，简约规范适配指标（PNFI）=0.639，近似残差均根（RMSEA）=0.041，临界样本数值（CN）=499，模型拟合程度在可接受范围内。

表3 修正后的社区健康管理服务利用影响服药依从性结构方程模型的标准化回归路径系数Table 3 Estimated path coefficients of modified structural equation model for the impact of community-based health management services on medication adherence in Beijing community-dwelling residents with type 2 diabetes

表4 结构方程模型潜变量间的标准化效应值Table 4 Standardized effect size value among latent variables of the structural equation model

3 讨论

行为意向是预测行为的关键指标，指个体计划或决定采取某行为的倾向，使用行为意向作为服药依从行为测量指标的预测准确度取决于行为意向能在多大程度上转化为实际行为。OUELLETTE等［11］指出，行为意向和未来行为的相关系数为0.54，态度和行为意向、未来行为的相关系数分别为0.47、0.33，主观规范和行为意向、未来行为的相关系数分别为0.31、0.23，控制能力和行为意向、未来行为的相关系数分别为0.49、0.70 。

本研究中行为意向和服药依从行为的相关系数为0.66，态度和行为意向、服药依从行为的相关系数分别为0.23、0.15，主观规范和行为意向、服药依从行为的相关系数分别为0.10、0.07，控制能力和行为意向、服药依从行为的相关系数分别为0.26、0.74，和OUELLETTE等［11］的研究结果大体一致。根据COHEN［12］提出的标准，相关系数为0.1表示低相关，0.3表示中等相关，0.5表示高相关，行为意向、控制能力与服药依从行为呈高相关。本研究验证了控制能力是糖尿病患者服药依从性的主要影响因素，既直接影响服药依从性，也通过间接作用于行为意向对服药依从行为产生影响。行为意向是糖尿病患者服药依从性的次要影响因素，行为意向受个体服药态度、个体主观规范和控制能力的影响。

本研究中结构方程模型基于计划行为理论构建，并纳入是否接受过糖尿病用药指导和面对面随访次数作为协变量，用药指导和面对面随访对服药依从性的影响主要通过间接效果产生。从间接效果来看，糖尿病用药指导通过影响主观规范间接正向作用于行为意向，最终间接正向作用于服药依从行为；面对面随访通过对服药的态度间接正向作用于行为意向，最终间接正向作用于服药依从行为。除根据COHEN标准评价效应值大小以外，效应值在临床实践中的重要性取决于提高服药依从性的现实意义［13］。根据非标化路径系数，糖尿病管理服务可以改善3%～4%的行为意向，可以改善约1%的服药依从行为，虽然这一效应较小，但既往研究指出对糖尿病患者早期进行血糖、血压和血脂的强化治疗可降低其发生严重临床结局（包括死亡）的风险［14-16］；同时，SOKOL等［17］根据一段时间内坚持服药的天数占比（服药依从性）将糖尿病患者等分为5组，随着糖尿病服药依从性的增加（从服药依从性20%以下增至80%以上），住院率从30%线性下降到13%，虽然糖尿病相关药物成本增加了708美元，但因住院率下降导致糖尿病相关平均年总成本下降了4 297美元。根据笔者掌握的文献，国内尚未有服药依从性和医疗保健支出关系的类似报道。我国约有1.14亿的糖尿病患者［18］，一些全国性大规模调查结果显示我国糖尿病患者的治疗达标率低［19］、许多患者未定期复诊或接受药物治疗［20］，因此提升服药依从性对于节约和优化糖尿病相关的医疗保健支出存在巨大潜力。同时，一方面，基本公共卫生项目中的糖尿病管理服务还有进一步完善的空间；另一方面，糖尿病管理服务需要一个较长的时间才能发挥作用，因此，本研究估计的糖尿病管理服务对于依从性的影响存在一定程度的低估。此外，由于许多糖尿病患者可能还同时患有其他需要服药治疗的慢性病，提高其服药依从性除了节约糖尿病相关医疗保健支出，也能够节约其他慢性病相关的医疗支出。

根据国家基本公共卫生服务项目要求，社区卫生服务中心为糖尿病患者提供每年≥4次的面对面随访、糖尿病用药指导、生活方式指导等健康管理服务，本研究将这3个变量纳入研究。面对面随访测量过去1年内个体接受面对面随访的频率；糖尿病用药指导和生活方式指导作为面对面随访的具体内容，测量个体是否接受了相应的指导服务；3个变量共同反映了个体在过去1年内是否接受了糖尿病健康管理服务及接受过的服务内容。研究结果显示，影响糖尿病服药依从性的健康管理变量为面对面随访和糖尿病用药指导。社区医务人员通过面对面随访为患者传递正确的糖尿病知识，提高患者对坚持服药重要性的认知，间接提高患者的服药意向，从而提高其服药依从行为发生的可能性；因医生的专业性，相比于周围人的建议，患者一般更愿意相信医生根据病情提供的有针对性的指导，因此医生的用药指导提高了患者服药依从行为发生的可能性。

结构方程模型可识别变量间的共变方向和大小，本研究和既往研究［13，16］均证实，糖尿病健康管理服务有利于提高患者的服药依从性，但效应大小存在一定差别。服药依从性采取国际通用的服药依从性量表，信效度较好，能较为准确地识别患者的服药依从性。本研究测量糖尿病患者健康管理服务利用情况是直接询问患者是否接受过相关服务，存在一定的回忆偏倚和测量偏倚，致使得到的糖尿病管理率较低，一定程度上削弱了两者间的相关性。本研究以1年内接受过≥4次面对面随访的人数占比来计算糖尿病患者的规范管理率，得出糖尿病患者规范管理率为16.8%，将本研究结果依据全国疾病监测点≥35岁糖尿病患者年龄结构进行标化后得到的糖尿病患者规范管理率为5.84%，低于全国调查得到的糖尿病规范管理率16.7%［21］。问卷的测量偏倚可能影响到糖尿病患者规范管理率：一是问卷调查存在回忆偏倚，问卷中需要患者回忆过去1年接受面对面随访的次数，持续时间较长，再加上研究人群总体年龄偏大，患者很难记住精确的随访次数；二是医生对患者的面对面随访通常融入日常诊疗行为中，伴随患者定期来社区就诊取药发生，患者可能意识不到接受了医生的随访服务；三是研究中患者过去1年接受过糖尿病用药指导、生活方式指导的人数均远高于接受过面对面随访的人数，而对患者有针对性的指导是随访服务的内容之一，侧面反映患者无意识地接受了随访服务。

本研究的调查对象为在社区卫生服务中心候诊室、取药处偶遇的≥35岁的2型糖尿病患者，并非随机抽样抽取所得。研究对象平均年龄为（67.5±9.2）岁，65岁及以上者占62.4%，与2013—2014年我国慢性病及其危险因素监测数据［21］相比，纳入患者年龄偏高，≥65岁糖尿病患者占比远高于监测数据。而年龄对患者的就诊意向有影响，老年人更倾向于选择到社区就诊［22］。同时，年龄也会促进患者在社区接受健康管理服务，邓茜等［21］研究发现，随着年龄增加，糖尿病患者健康管理率、规范管理率和血糖控制率均随之提高。除年龄外，患者的个人社会经济地位、就医预期、基本药物制度［23］及有无糖尿病并发症［24］等因素也会影响糖尿病患者对就诊机构的选择。总之，年龄作为混杂因素，可能影响糖尿病社区健康管理服务利用和糖尿病服药依从性相关性的大小，但并不影响两者间的正相关方向。

总体而言，根据国家基本公共卫生服务要求，社区医务人员为糖尿病患者提供健康管理服务，包括面对面随访、糖尿病用药指导，有利于提高患者服药依从行为发生的可能性。

作者贡献：吴瑶负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写、论文修订，并文章整体负责，监督管理；吴瑶、林燕铭负责研究的实施与可行性分析；吴瑶、林燕铭、郭恺负责数据收集与整理；吴瑶负责英文的修订；吴明负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。