乳腺黏液癌的MRI 表现

杨 静，李新瑜，黄咏文

（河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院影像中心，河南 洛阳 471003）

乳腺黏液癌是一种少见的特殊类型浸润性癌，占乳腺癌的1%～7%［1］。临床特点为肿瘤侵袭性小，淋巴结转移少，预后较好，临床治疗多采用保乳手术［2］，而乳腺针吸活检对于黏液癌诊断困难［3］，因此术前依据影像表现正确诊断对临床制订治疗计划有重要意义。目前，国内外对乳腺黏液癌的X 线、MRI 表现特征报道有限［4-8］。现回顾性分析我院2018 年1 月至2021 年4 月经手术病理证实的9 例乳腺黏液癌的MRI 表现，探讨肿块形态学、T1WI 及T2WI 信号强度、ADC 图表现、肿块强化特点及动态增强扫描TIC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 9 例均为女性，年龄36～61 岁，平均（49.0±9.8）岁；发病部位左乳7 例，右乳2 例；2 例混合少量导管内癌、微乳头状癌。发现乳腺肿块3 d至10 个月，均无发热、乳房红肿及乳头溢液；体格检查均触及质硬肿块。9 例均在术前2 周内行乳腺MRI 检查（平扫、增强扫描）。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Skyra 3.0 T 超导MRI 扫描仪及18 通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧位，双乳自然悬垂于线圈孔内，扫描范围从腋窝至乳腺下缘。平扫采用横断面三维快速扰相梯度回波序列T1WI TR 5.4 ms，TE 2.5 ms，层厚1.7 mm，层距0.34 mm，激励次数1；脂肪抑制T2WI TR 3 770 ms，TE 70 ms，层厚4 mm，层距0.8 mm，激励次数2。DWI 采用快速反转恢复平面回波序列，扫描参数：TR 5 360 ms，TE 57 ms，层厚5 mm，层距1 mm，激励次数4，矩阵160×160，b 值分别取0、1 000 s/mm2。动态增强扫描行横轴位脂肪抑制三维快速扰相梯度回波序列T1WI TR 4.4 ms、TE 1.6 ms、层厚1.8 mm、层距0.36 mm、激励次数1、矩阵384×314，对比剂采用Gd-DTPA，使用高压注射器经手背静脉以2.5 mL/s 的流率注射，剂量0.2 mL/kg 体质量，之后使用10 mL 生理盐水冲管，共扫描6 期。延迟期行横轴位T1WI TR 7.6 ms，TE 3.9 ms，层厚0.8 mm，层距0.16 mm，激励次数1，矩阵448×363。

1.3 图像分析 数据测量及图像处理在syngo.via图像后处理工作站进行。分析平扫上病变的信号强度，增强扫描后病变的形态、边缘、内部强化特征及动态增强扫描曲线类型（流入型、平台型、流出型）。在工作站自动生成的ADC 图上测量ADC 值，选取ADC 图显示病灶最大层面，根据病变大小手动选取ROI，ADC 值测量3 次取平均值，并测量同侧或对侧正常乳腺组织的ADC 值进行对照。在工作站上绘制动态增强扫描TIC，ROI 选在病灶强化最明显区域。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，乳腺黏液癌和正常乳腺组织ADC 值比较行配对设计资料t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的一般情况 9 例均为单侧发病，最大径8.5～32.0 mm，平均（21.7±7.0）mm。8 例为单发病灶，1 例多发、沿导管方向呈簇集状分布；左乳7 例，右乳2 例；位于外上象限4 例，内上象限2 例，外上及外下象限（占据2 个象限或位于2 个象限交界区）3 例。

2.2 MRI 平扫及动态增强扫描表现 9 例中，4 例边缘不规则，5 例边缘光滑；4 例形态不规则、4 例呈分叶状，1 例呈类圆形。T1WI 均呈稍低信号；T2WI 均呈明显高信号，其中7 例内部呈混合低信号；DWI 均呈高信号，ADC 图呈明显高信号，b 值为1 000 s/mm2时，病变与正常乳腺组织的平均ADC 值分别为（1.96±0.15）×10-3mm2/s、（1.08±0.25）×10-3mm2/s，黏液癌ADC 值明显高于正常乳腺组织，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。动态增强扫描后，6 例动脉期至延迟期均表现为不规则明显环形强化，内部呈轻中度不均匀片状、分隔样及小结节强化；3 例增强扫描各期表现为明显强化，其中1 例均匀、2 例不均匀。9 例TIC 均为流入型，其中2 例伴平台型。

乳腺黏液癌的典型影像及病理图片见图1，2。

图1 女，44 岁，左乳黏液癌，MRI 示左乳12 点钟方向肿块，呈分叶状，边缘光滑 图1a T1WI 示病灶呈低信号（箭）图1b 脂肪抑制T2WI 呈明显高信号伴中央不均匀信号（箭）图1c DWI（b 值1 000 s/mm2）呈高信号（箭）图1d ADC 图呈高信号（箭），ADC 值为2.07×10-3 mm2/s 图1e，1f 动态增强扫描后7 min，病灶呈环形强化为主伴内部片状、结节状及分隔样强化（箭）图1g TIC 呈流入型 图1h 病理图片，大量细胞外黏液被纤维组织分隔成黏液湖，其上漂浮的癌细胞排列成巢团状及腺管状，瘤细胞异型性小、核分裂级别低（HE，低倍放大）

图2 女，57 岁，左乳黏液癌，MRI 示左乳外象限肿块，形态不规则，呈多灶性 图2a T1WI 呈低信号（箭）图2b 脂肪抑制T2WI 呈明显高信号伴中央不均匀信号（箭）图2c DWI（b 值1 000 s/mm2）呈高信号（箭）图2d ADC 图呈高信号（箭），ADC 值为1.94×10-3 mm2/s 图2e，2f 动态增强扫描7 min，病灶呈多发不规则环形强化，伴内部不均匀片状、结节状强化，局部似铺路石征（箭），可见周围沿导管簇集状分布的强化结节 图2g TIC 呈流入型及平台型 图2h 病理图片，癌细胞排列成巢团状、腺管状或微乳头状漂浮在黏液湖中（HE，低倍放大）

3 讨论

3.1 乳腺黏液癌的临床与病理 乳腺黏液癌是乳腺癌中一种较少见的类型，特征为含有大量的细胞外黏液成分，又称胶样癌，发病率不高；其临床、病理及影像表现不同于常见的乳腺浸润性癌，肿瘤生长缓慢，侵袭性小，与其他病理类型乳癌相比，腋窝淋巴结转移相对少见，预后较好，10 年生存率超过90%。本组9 例平均年龄（49.0±9.8）岁，较既往文献［9］报道低，临床均表现为乳腺无痛性包块，仅1 例伴腋窝淋巴结转移。

乳腺黏液癌病理特征为癌细胞产生大量黏液，在细胞外积聚成黏液湖，细胞分化较好，肿瘤中含50%以上的黏液成分，即可定为黏液癌，组织学上分为单纯型黏液癌和混合型黏液癌。单纯型黏液癌的黏液含量超过瘤体90%；而混合型黏液癌中50%～90%为黏液，且含有少量非黏液的浸润性癌成分，但若含有局部的导管原位癌成分仍属于单纯型黏液癌［2-3］；本组均属于单纯型黏液癌。混合型黏液癌因其伴随的浸润性癌的特点，侵袭性较单纯型黏液癌高，且预后差［10］。

3.2 乳腺黏液癌的MRI 表现及其与病理的关系 本组9 例中呈分叶状4 例，形态不规则4 例，类圆形1例；边界光滑或不规则，周围浸润少；其中1 例含少量导管内癌和微乳头状癌成分，可见周围沿导管簇集状分布结节。病理上黏液癌常见到半透明胶冻样物或囊腔样改变，而胶冻样物有一定张力，压迫肿瘤组织向周围组织膨胀，使肿瘤边界比较清楚，但肿瘤生长速度不一致时可形成小分叶状边缘。黏液癌因含有大量的黏液成分，故在脂肪抑制T2WI 上呈明显高亮信号［11］；本组9 例脂肪抑制T2WI 均呈高信号，但不同于囊肿的病变内部信号不均匀，7 例肿块内部可见混合稍低信号，具有一定特征性，推测可能与病理上黏液中漂浮簇状增生的细胞相关。

DWI 对乳腺肿块的诊断及良恶性鉴别具有很大价值，目前认为多数乳腺癌细胞密度较高，ADC 值低，而良性肿块ADC 值高；用ROC 曲线分析，以ADC 值1.24×10-3mm2/s 为界值对恶性病灶预测的敏感度71.4%，特异度88.9%，AUC 0.819［12］。但由于黏液癌病理上的特殊性，尽管DWI 由于T2透过效应呈高信号，但其ADC 值不同于常见的浸润性导管癌，ADC 值不降低反而高于正常乳腺组织，且明显高于其他病理类型的乳腺癌，以及纤维腺瘤、脓腔的ADC 值，亦明显高于乳腺良、恶性病变的ADC 界值。这也是MRI 在乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类易低估的一个原因。

MRI BI-RADS 诊断标准指出，肿块不规则厚壁环形强化多数是恶性特征，阳性预测值为79%～92%［12］。本组6 例增强扫描以肿块边缘环形强化为主，不同于囊肿合并感染或脂肪坏死，亦不同于厚壁脓肿和三阴性乳腺癌：黏液癌肿块内部均呈不同形态及程度的强化，主要表现为小结节、线状或分隔样、不均匀片状轻中度强化，局部可形成铺路石征，该强化方式对黏液癌的诊断及鉴别诊断有一定价值；厚壁脓肿表现为厚壁均匀环形强化，内部脓腔并无强化，与黏液癌的强化特点不同；三阴性乳腺癌亦可呈环形强化，但内部强化特点及TIC 均与黏液癌有所不同［13-14］。本组另1 例较小病灶表现为均匀强化，可能与肿瘤较小有关；另2 例肿块表现为不均匀明显强化，缺乏特异性。MRI 动态增强扫描已成熟应用于乳腺癌诊断，准确率较高［15-16］，通常TIC 流出型提示恶性，流入型提示良性，平台型既可为良性也可为恶性。本组9 例均为流入型，其中2 例伴平台型，与纤维腺瘤的曲线有很大的交叉，这时会低估病灶的恶性程度。本组3 例术前MRI 均判定为BI-RADS 3类，主要因为临床医师对黏液癌的MRI 特点缺乏认识。

综上所述，乳腺黏液癌的MRI 表现不同于常见的浸润性导管癌，形态学上具有良性肿瘤的特征，但边缘可表现为不规则，ADC 值较高，TIC 以流入型为主，这些表现可能导致BI-RADS 分类低估。而T2WI肿块内部信号不均匀及增强扫描肿块内部强化方式，是诊断黏液癌的重要征象。本研究的不足之处是例数较少，仅对MRI 基本特征作了分析、概述，未对单纯型和混合型黏液癌进行对比及分组研究，有待今后积累更多病例进行深入研究。