实时剪切波弹性成像评估正常女性胸小肌硬度的信度研究

许梅娜，常建东，余美玲，李丽丽

（北京中医药大学厦门医院/厦门市中医院超声医学科，福建 厦门 361009）

乳腺癌的手术及其他治疗均会在一定程度上引起女性患者胸小肌的损伤，导致胸小肌萎缩，引起肩胛骨位置异常，进而出现肩痛、胸廓出口综合征等问题［1-2］。目前，临床对肌肉损伤的检查方式主要有肌电图、影像学检查等，可为肌肉损伤提供较客观的评估指标［3］。但由于肌电图为有创检查、MRI 检查费用较高且费时等原因，未能在临床广泛应用。近几年国内外学者都在探讨实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）在肌肉骨骼系统方面的临床应用［4］。SWE 可定量评估不同病理状态下的肌肉硬度，对评估肌肉硬度有着独特优势，能够反映肌肉的黏弹性等机械特征及正常肌肉结构，并确定肌肉硬度正常值，为临床医师在疾病的诊断、疗效判断和随访中提供更多信息［5-8］。因此，本研究主要采用SWE 评估正常女性胸小肌硬度的可重复性，对比双侧胸小肌的硬度，探讨SWE 评价正常女性胸小肌硬度的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021 年1—7 月我院超声医学科门诊健康女性志愿者60 例，年龄26～58 岁，平均（33±9）岁。纳入标准：近1 年无肩部疼痛，未曾接受过肩关节手术，未服用过影响肌肉功能的药物，且无其他神经相关性、系统性、代谢性、内分泌、骨科疾病等影响肌肉功能的疾病。排除标准：近1 年有肩部疼痛病史、肩部外伤史、肩部手术史、其他神经或肌肉的相关疾病。所有志愿者均有签署检查知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用声科Aixplorer 声蓝超声诊断仪与L10-2 线阵探头，选择肌肉骨骼（MSK）条件，适当调节图像至最佳。所有志愿者均取仰卧位，肩关节放松，双手自然放置于身体两侧。将探头放置于锁骨中线，显示胸小肌长轴切面，探头尽量与肌纤维走行平行［9］。嘱志愿者屏息，启动SWE 模式，设置方形的ROI，大小25 mm×10 mm，Q-box（圆形分析区域）直径均设置成4 mm，并在每张图像分布均匀的3 个区域进行数值检测，取平均值（图1）。每次检测至少间隔3 s。由熟练操作的医师A、B 采用上述标准方法对双侧胸小肌行SWE 检测，其中医师A 当天重复测量1 次，选择平均杨氏模量值和平均剪切波速度进行数据统计。

图1 实时剪切波弹性成像（SWE）检测正常女性胸小肌

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示。采用组内相关系数（ICC）对2 名医师间及医师A 重复使用SWE 检测胸小肌的平均杨氏模量值和平均剪切波速度进行重复性和一致性评价。ICC 评价标准［10］：＜0.40 为一致性差；0.40～0.59 为一致性一般，0.60～0.74 为一致性良好，＞0.75 为一致性优秀。用配对t 检验分析医师A 第1 次使用SWE 检测双侧胸小肌弹性数值的差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 名医师检测结果一致性比较 2 名医师检测双侧胸小肌平均杨氏模量值一致性均为优秀，其中ICC右=0.906，ICC左=0.783（均P＜0.05）；2 名医师检测右侧胸小肌平均剪切波速度一致性为优秀，ICC右=0.844（P＜0.05），检测左侧胸小肌平均剪切波速度的组间一致性为良好，ICC左=0.695（P＜0.05）。

2.2 医师A 2 次检测一致性比较 医师A 2 次检测双侧胸小肌平均杨氏模量值及平均剪切波速度的重复测量一致性均为优秀，平均杨氏模量值ICC右=0.910，ICC左=0.886；平均剪切波速度ICC右=0.894，ICC左=0.814（均P＜0.05）。

2.3 双侧胸小肌的弹性数值比较（表1）医师A 检测右侧与左侧胸小肌的平均杨氏模量值及平均剪切波速度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。医师B 检测右侧与左侧胸小肌的平均杨氏模量值及平均剪切波速度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 2 名医师使用SWE 检测双侧胸小肌弹性数值配对t 检验

3 讨论

胸小肌位于胸大肌深侧，乳腺癌手术及放疗等会导致其硬度增加，继而导致肩胛骨活动和位置异常，引起肩关节病变［11-12］。临床上无法直接观察胸小肌的功能情况，只能通过体表位置，间接测量其长度的变化。临床上常用的测量方法是使用皮尺测量喙突至第四肋间隙［13］，但由于每个女性的乳房大小不同，存在测量误差。Shamley 等［14］研究发现，乳腺癌术后患侧胸小肌面积小于正常侧，但MRI 的检查费用较高、成像时间长、不易被患者接受。因此，需要一种简单且经济的检查方式用于胸小肌硬度的检测。

SWE 简便、高效、具有可重复性，能实时反映肌肉损伤的硬度改变［15］；无需手动施加压力，减小了人为测量的误差。文献报道，SWE 可有效、准确地评估单个肌肉的硬度，其剪切模量越大，硬度越大［16］。Ertekin 等［17］探讨39 例女性圆肩患者的肩颈角度与胸小肌僵硬度之间的相关性，采用机器自带的可靠性测量指标行弹性成像，但未行重复测量的一致性检验。因此，本研究旨在探讨SWE 检测胸小肌的可靠性和重复性。

Umehara 等［18］对18 例男性 的胸小 肌进行肩关节伸展运动的研究，为了评估不同角度的伸展运动对胸小肌的功能影响是否存在有效性，采用了SWE检测。同一检查者，在检测胸小肌静息状态下的信度为优秀（ICC=0.94～1.00），在检测胸小肌在不同角度的伸展之后，信度为一般到优秀（ICC=0.55～1.00）。同样，Kitamura 等［19］对11 例患有后腰痛的男性游泳患者和21 例无后腰痛的男性游泳患者肌肉硬度和腰部伸展的相关性进行了探讨，其应用SWE检测胸小肌的硬度，并对同一检查者的测值行一致性检验，重复性测量信度为中等（ICC=0.642）。本研究中2 名医师检测胸小肌平均杨氏模量值的一致性为优秀，医师A 重复检测胸小肌杨氏模量值的重复测量一致性为优秀，与文献［18-19］报道结果一致，但胸小肌平均杨氏模量值低于文献［18-19］报道。原因可能为：①本研究对象均为女性健康志愿者，而文献中研究对象是男性患者；②体位不同，本研究采用的是仰卧位，而文献中采用的是坐位和肩外展；③探头放置的检测位置不同，本研究选择的是锁骨中线上胸小肌的长轴，文献中选择的是喙突至第四胸肋关节的中点，所以测值会有所差异。

有文献表明剪切波速度对肌肉硬度的评估有参考意义，具有较好的可行性［20］，因此本研究对双侧胸小肌平均剪切波速度的测量一致性进行了分析。结果显示，2 名医师检测右侧胸小肌平均剪切波速度的一致性为优秀，检测左侧胸小肌平均剪切波速度的组间一致性为良好；医师A 重复检测胸小肌平均剪切波速度的重复测量一致性为优秀。因此，后续研究应纳入患者组，进一步探讨剪切波速度和杨氏模量值评价胸小肌的临床应用价值是否有差异。

本研究医师A 和医师B 检测右侧胸小肌与左侧胸小肌的平均杨氏模量值差异均无统计学意义，右侧胸小肌与左侧胸小肌的平均剪切波速度差异均无统计学意义。这是因为，胸小肌属于深部肌肉，只有肩关节伸展运动达到一定角度才能对其收缩功能产生影响［21］，所以日常双侧肩关节的运动虽不同，但未对胸小肌起到拉伸作用，也就不存在差异。

本研究不足：同一名医师2 次测量间隔时间较短，未对不同体位的胸小肌行SWE 检测。后续研究应扩大样本量，并对同一名医师不同时间段的测量结果进行一致性分析，进一步比较不同体位情况下应用SWE 检测胸小肌是否存在差异。

综上所述，SWE 可用于评估正常女性双侧胸小肌硬度，不同医师检测的组间一致性为良好或优秀，同一医师检测的组内一致性为优秀，因此，SWE 评估正常女性双侧胸小肌硬度的信度较高。此外，正常女性双侧胸小肌的硬度无差异。