腹直肌子宫内膜异位症的MRI 诊断与鉴别诊断

黄晓健，胡茂清，陈炫幸

（广东省江门市中心医院放射科，广东 江门 529030）

腹直肌子宫内膜异位症多发生于经腹直肌入路的子宫术后，其病变位置表浅，临床体格检查触诊易发现，但定性诊断仍依赖影像学检查。超声是腹直肌子宫内膜异位症的主要检查手段之一，但受操作者主观影响较大且视野有局限性。MRI 具有软组织分辨力高、多参数及多方位成像、无电离辐射等优点，对于小病灶，尤其是含有血液成分的病灶具有很高的辨识能力［1］。回顾性分析12 例经病理证实的腹直肌子宫内膜异位症患者的临床及MRI 表现，旨在提高对该病的诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010 年1 月至2019 年9 月我院经手术及病理证实、并有术前腹部MRI 检查资料的腹直肌子宫内膜异位症患者共12 例；年龄19～39 岁，平均（28.9±5.7）岁。12 例均有痛经史，10 例有剖宫产史，2 例有子宫肌瘤切除史；于术后5～14 个月腹壁出现结节并逐渐长大，11 例有疼痛或压痛，其中7 例随月经出现周期性疼痛，体格检查触诊肿块质硬，边界不清。

1.2 仪器与方法 12 例均行MRI 平扫及增强扫描，5 例行DWI 检查。采用Philips 1.5 T MRI 扫描仪与相控阵体部线圈，常规行横断面、冠状位及矢状位扫描。扫描序列及参数：脂肪抑制T2WI，TR 2 500～4 000 ms，TE 60～87ms，IR 19ms；T1WI，TR 520ms，TE 8 ms；DWI 序列，TR 3 500 ms，TE 87 ms，b=800 mm2/s。增强扫描采用对比剂Gd-DTPA 经肘静脉注射，剂量0.1 mmol/kg 体质量。以上序列视野（30～35）cm×（30～35）cm，层厚4 mm，层距1.5 mm。

1.3 病史采集及图像分析 由2 名放射科高年资医师进行图像分析和病史采集。图像观察内容包括腹直肌病变大小、形态、信号特征、强化特点，以及病变与腹直肌筋膜、腹膜、腹壁脂肪关系。病史采集及症状分析，包括患者手术史，肿块触诊质地、颜色、有无疼痛、倍增时间，得出诊断结论。

2 结果

2.1 MRI 表现 12 例病变均为单发，呈圆形、类圆形囊实性结节或肿块，局限于腹直肌内3 例（25.0%），累及腹直肌鞘膜4 例（33.3%）、腹壁脂肪3 例（25.0%）、腹膜2 例（16.7%）；直径1.2～5.2 cm。T1WI 呈不均匀高信号9 例，其中呈繁星状高信号6 例（图1）、大片状高信号3 例；T1WI 呈等低混杂信号3 例。脂肪抑制T2WI 均呈高低混杂信号，其中2 例病灶内见环形低信号影（图2）。5 例DWI 均呈高信号，病灶范围较增强扫描小。增强扫描肿块呈不均匀强化，实性部分明显强化，病灶范围较平扫增大，边界不清。

图1 女，35 岁，腹直肌子宫内膜异位症 图1a 横断面T1WI 图像，可见右侧腹直肌内繁星状高信号肿块（箭），突向脂肪层，周围脂肪间隙欠清 图1b 横断面脂肪抑制T2WI 图像，可见肿块呈混杂高信号，周围呈环形低信号（箭）图1c 横断面增强扫描图像，可见肿块呈不均匀明显强化，强化范围较平扫变大，边界欠清（箭）图1d 矢状位脂肪抑制T2WI 图像，可见肿块位于腹直肌内（箭）图1e DWI 图像（b=800 mm2/s）示肿块呈高信号（箭）图1f 病理示子宫内膜腺体及间质（HE，高倍放大）图2 女，31 岁，腹直肌子宫内膜异位症 图2a 横断面T1WI 图像，可见右侧腹直肌内低信号肿块（箭），突向脂肪层，周围脂肪间隙欠清 图2b，2c 横断面及矢状位脂肪抑制T2WI 图像，可见肿块呈混杂高信号（箭）图2d，2e 矢状位及冠状位增强扫描图像，可见肿块呈不均匀强化，强化范围较平扫增大（箭）图2f 冠状位脂肪抑制T2WI 图像，可见肿块呈混杂高信号，周围见环形低信号影（箭）图2g 病理示子宫内膜腺体及间质（HE，高倍放大）

2.2 手术和病理 12 例腹直肌结节/肿块标本形状不规则，切面呈灰白色、蓝紫色、黑色或深棕色，均为囊实性，囊腔见新旧不一的出血。镜下可见囊壁呈分层状，内层可见增生的内膜腺体和含铁血黄素，周围结缔组织呈纤维或玻璃样病变，外层则为纤维组织。病灶形态、内部出血囊腔及周围组织浸润情况与MRI所见形态及信号特征相近。

3 讨论

3.1 发病机制 子宫内膜异位症好发于生育年龄女性，其发病机制仍未完全明了。目前主要有内膜种植学说、淋巴血管播散学说、体腔上皮化生学说等，用于解释不同部位子宫内膜异位症的发生机制。由于异位的子宫内膜有周期性出血及周围组织纤维化，反复多次出血粘连形成瘢痕，聚集成大小不等的结节和包块，可在剖宫产术后数个月或数年出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为切口深部有不活动的硬结，经期有痛感。病灶大小及硬度随月经周期的变化而变化，即经前、经期疼痛加重，肿块增大；经后疼痛缓解，肿块缩小；随着病情进展，肿块呈进行性增大，临床症状有助于提示子宫内膜异位的诊断。Jamabo 等［2］报道有42.85%的子宫内膜异位症患者出现局部周期性疼痛。由于肿块位于瘢痕组织内或与之关系密切，其活动度较差［3-4］。本组患者均有痛经史及经腹直肌入路剖宫产或子宫肌瘤切除史，均是因为手术操作时子宫内膜碎片种植至腹直肌切口所致；其中7 例（58.3%）出现周期性疼痛并腹部包块，高于文献［2］报道；4 例出现腹部包块并压痛。

3.2 MRI 诊断 由于异位子宫内膜反复周期性出血，出现炎性反应变化，使其MRI 表现复杂多样［5］。病灶含出血灶时，急性期，出血灶内以脱氧血红蛋白为主，能缩短T2弛豫时间而T1弛豫时间无影响，T1WI 呈低信号、T2WI 呈等或稍低信号；亚急性早期，出血灶细胞内的正铁血红蛋白，使T1、T2弛豫时间缩短，T1WI 呈高信号（由外至内），T2WI 呈低信号；亚急性晚期，出血灶内为细胞外正铁血红蛋白，使T1弛豫时间缩短而对T2弛豫时间无影响，T1WI、T2WI 均呈高信号；慢性期，血肿液化，T1WI 呈低信号、T2WI呈高信号，含铁血黄素沉积，则T1WI 及T2WI 均呈低信号；增强扫描出血灶无强化。本组9 例病灶T1WI呈高信号，是出血的特征性表现，有利于正确诊断；2 例局部边缘脂肪抑制T2WI 可见黑环，考虑为含铁血黄素沉积导致，亦具有很高的诊断价值。腺体成分表现为T1WI 稍低信号、T2WI 高信号，增强扫描腺体可强化；纤维成分表现为T1WI、T2WI 均呈低信号，增强扫描可强化。

诊断腹直肌子宫内膜异位症时，T1WI 可判断是否有出血灶，T2WI、DWI 及增强扫描可显示病灶的腺体、纤维、出血等生物学特性。本组12 例病灶均呈囊实性，T1WI 呈高信号或等低混杂信号，脂肪抑制T2WI 呈高低混杂信号，增强扫描病灶实性部分呈不均匀强化，为腺体及纤维成分明显强化，出血灶无强化，且病灶范围多略大于平扫；提示平扫时病灶外围异位内膜组织的纤维成分与腹直肌本身的组织信号区别较小，也提示病灶呈侵袭性生长。Moteki 等［6］研究证实，高血红蛋白浓度可能是ADC 值明显降低的主要原因。腹直肌子宫内膜异位症病灶在DWI 上多呈高或稍高信号，病灶范围较增强扫描小，原因可能为纤维组织在DWI 上呈等或稍低信号，与腹壁信号区别不大，而增强扫描时纤维组织强化，显示病灶范围增大。本组5 例行DWI 检查，均呈高信号。

3.3 鉴别诊断 腹直肌子宫内膜异位症MRI 表现复杂多样，尽管结合临床可明确诊断，有时仍需与下列疾病进行鉴别：①韧带样瘤，多见于青年女性，多有创伤史，表现为无痛性包块，无周期性疼痛，肿物生长方向与腹直肌长轴平行；T1WI 多呈等或稍低信号，少部分可呈略高信号，T2WI 常呈高信号，少部分可呈低、等信号，脂肪抑制序列呈混杂高信号，增强扫描可呈明显或轻度不均匀强化［7-8］。②血肿按发病原因，分为外伤性出血及自发性出血两类，常表现为梭形肿块［9］。血肿的MRI 成像基础主要与血红蛋白的成分、含量和状态有关，随着时间的演变，各期的表现也不同；增强扫描可发现有无活动性出血，由于肉芽组织及血管增生，边缘可见薄壁环形强化［10］。子宫内膜异位症则为实性部分强化，可鉴别。③肌内血管瘤，其MRI 表现为肌肉内形态不规则肿块，T1WI 信号与骨骼肌相当或稍高，肿块内可有点状、蚯蚓样低信号或网状、条状高信号，提示肿瘤内脂肪成分、静脉石、纤维间隔和小血管存在；增强扫描肿瘤明显强化，其内小血管呈流空信号［11-14］。而子宫内膜异位症无脂肪成分及迂曲血管影，增强扫描呈不均匀强化，可鉴别。④脓肿，分为特异性和非特异性，起病急，临床症状为红、肿、热、痛；MRI 表现为囊实性肿块，约30%见液-液平面或内含气体，T1WI 上脓液呈低信号，周围脓肿壁为环形相对高信号，T2WI 上脓液呈高信号，周围脓肿壁为低信号，增强扫描脓腔坏死灶不强化，肉芽肿脓壁呈明显环形强化［15-16］。而子宫内膜异位症发病周期长，T1WI 可见高信号、无气-液平面，可鉴别。⑤转移瘤，可分为血液转移、种植转移等，多表现为类圆形囊实性肿块，边界欠清，临床表现为无痛或轻度压痛的肿物；MRI 表现为不均匀T1WI 低信号、T2WI 稍高信号，增强扫描呈环形强化［17］。子宫内膜异位症多有周期性疼痛，T1WI 呈高信号，可鉴别。

总之，腹直肌子宫内膜异位症有特征性的MRI表现，且MRI 能显示病灶范围、深度、形态、边界，是该病的首选影像学检查方法，结合患者的病史及临床症状，可作出定性诊断。