小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定在断指再植术中的麻醉效果及安全性探讨

常永俊 何文胜 王凯

[摘要]目的：研究分析小劑量瑞芬太尼复合右美托咪定在断指再植术中的麻醉效果及安全性。方法：选取笔者医院收治的78例行断指再植术的患者随机分为常规组和小剂量组，各组39例。所有患者均进行肌间沟臂丛神经阻滞，常规组给予常规剂量瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉，小剂量组给予小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉。对比两组患者麻醉即刻（T0）、术中30min（T1）、术中2h（T2）及术毕（T3）的平均动脉压、心率、呼吸频率;对比两组患者麻醉效果;对比两组患者T1、T2、T3时刻点的Ramsay镇静评分、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分;对比两组患者麻醉药物相关不良应发生情况。结果：两组平均动脉压、心率及呼吸频率均呈现先下降后升高的趋势，差异有统计学意义（P<0.05）;小剂量组患者T3时刻点平均动脉压、心率和呼吸频率均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;而其他时刻点两组患者平均动脉压、心率和呼吸频率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组麻醉效果分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者麻醉后Ramsay镇静评分均随手术时间延长而降低（P<0.05），除T3时刻点小剂量组患者Ramsay镇静评分低于常规组（P<0.05），其他时刻点比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者VAS镇痛评分均随手术时间延长而增加（P<0.05），两组患者同时刻点VAS镇痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。小剂量组不良发应总发生率稍低于常规组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），所有不良反应均在麻醉药物停用及手术结束后得到缓解。结论：小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定在断指再植术中具有良好的麻醉效果，安全可靠，值得临床推广应用。

[关键词]瑞芬太尼;右美托咪定;断指再植术;麻醉效果;安全性

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0023-04

Anesthetic Effect and Safety of Small Dose Remifentanil Combined with Dexmedetomidine in Replantation of Severed Fingers

CHANG Yong-jun，HE Wen-sheng，WANG Kai

（Department of Anesthesiology，Hefei Second People's Hospital，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract： Objective  To study the anesthesia effect and safety of small dose remifentanil combined with dexmedetomidine in the digital replantation. Methods  78 cases of replantation were randomly divided into the routine group and the small dose group， 39 cases in each group. All patients were performed intermuscular groove brachial plexus block. The routine group was given remifentanil combined with dexmedetomidine anesthesia， and the small dose group was given remifentanil combined with dexmedetomidine anesthesia. The mean arterial pressure， heart rate and respiratory rate were compared between the two groups at the time of anesthesia （T0）， 30 minutes during operation （T1）， 2 hours during operation （T2） and at the end of operation （T3）. The anesthesia effect of the two groups was compared. Ramsay Sedation scores and VAS scores were compared at T1， T2 and T3 in the two groups. The incidence of adverse drug-related reactions was compared between the two groups. Results  The mean arterial pressure， heart rate and respiratory rate of the two groups decreased first and then increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressure， heart rate and respiratory frequency of the patients for T3 in the low dose group were higher than those in the routine group （P<0.05）， but there were no significant difference in mean arterial pressure， heart rate and respiratory rate between the two groups at other times （P>0.05）. There were no significant difference in anesthetic effect between the two groups （P>0.05）. Ramsay Sedation score of the two groups decreased with the prolongation of operation time （P<0.05）. The Ramsay Sedation score in the small dose group was lower than that in the routine group at T3（P<0.05）. There were no statistical difference in those between other time points （P>0.05）. The VAS scores of the two groups increased with the operation time （P<0.05）， but there were no significant difference between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the small dose group was slightly lower than that in the routine group （P>0.05）， and all adverse reactions were relieved after the end of anesthesia and operation. Conclusion  Small dose remifentanil combined with dexmedetomidine has a good anesthetic effect in the digital replantation， safe and reliable， which is worthy of clinical application.

Key words： remifentanil; dexmedetomidine; digital replantation; anesthetic effect; safety

斷指再植术是目前外科常见的手术之一，得益于外科技术的显微化发展，断指再植术中精细的技术操作问题得到有效解决，极大提高了断指再植术的成活率[1]。但由于断指再植术手术难度大、时间长、强度高，极大考验患者的手术耐受力[2]。因而如何制定合适的麻醉方案以提高麻醉效果对手术的顺利完成尤为重要。断指再植术常采用的臂丛神经阻滞具有操作简单，副作用小，循环稳定等优点，但存在的阻滞范围不完善，麻醉起效慢，麻醉维持时间短等固有问题，会造成患者意识清醒，躁动不安或肢体疼痛等，给手术带来极大不便，甚至影响手术顺利完成[3]。研究表明，瑞芬太尼、右美托咪定等镇静镇痛药物能够增强局部神经阻滞效果并延长镇痛时间，已成为外科手术麻醉过程中必要佐剂，常规剂量瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉方案在临床应用中具有良好的麻醉效果，但同时药物相关副作用较强，甚至出现患者过度镇静，不利于患者安全[4-5]。因而选择和制定适合的麻醉方案在断指再植术中具有重要意义。因此，本研究特探讨小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定在断指再植术中的麻醉效果及安全性，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：经伦理委员会审批通过，选取笔者医院2018年1月-2018年12月收治的78例行断指再植术患者，采用随机分组法分为常规组和小剂量组，各39例。常规组：男21例，女18例;年龄18～60岁，平均年龄（40.68±7.25）岁;美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级23例，Ⅱ级16例。小剂量组：男19例，女20例;年龄18～60岁，平均年龄（39.17±6.89）岁;ASA Ⅰ级21例，Ⅱ级18例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①依照ASA分级标准，评级为Ⅰ～Ⅱ级;②年龄18～60岁;③离断手指均为横向离断;④签署知情同意书。

排除标准：①存在麻醉药物禁忌证或过敏史者;②穿刺部位有感染者;③存在严重肝肾功能不全、重症肌无力、支气管哮喘或凝血机制异常者;④伴有严重心血管疾病或精神障碍者;⑤术前饮酒者或长期服用镇静催眠药物者。

1.2 方法：两组均由同一组麻醉医师进行肌间沟臂丛神经阻滞（2%利多卡因10ml+0.75%左旋布比卡因10ml）。

小剂量组给予小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定的静脉麻醉;注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华，国药准字：H20143314，规格1毫克/支），盐酸右美托咪定注射液（商品名：艾贝宁，江苏恒瑞，国药准字H20090248，规格2ml：200μg），利用9%的NaCl溶液将盐酸右美托咪定注射液浓度稀释至40μg/ml，以1μg/kg的剂量缓慢静注15min，接着瑞芬太尼以0.04～0.10μg/（kg·min）的剂量通过微量泵进行输注。

常规组给予常规剂量的瑞芬太尼复合右美托咪定的静脉麻醉;盐酸右美托咪定注射液用量同上，利用9%的NaCl溶液溶解瑞芬太尼并稀释至25μg/ml以0.5～1μg/kg的剂量持续静滴。

两组均采用顺行法实施断指再植，首先清创处理，然后采用克氏针或微型钢板进行关节内固定，确定复位、固定效果满意后缝合伸、屈指肌腱，吻合指背静脉，缝合指背皮肤，缝接指神经，吻合固有动脉，最后缝合掌侧皮肤，加压包扎。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组患者麻醉即刻（T0）、术中30min（T1）、术中2h（T2）及术毕（T3）的平均动脉压、心率、呼吸频率;借助监护仪密切监测并记录患者心率、平均动脉压、呼吸频率等临床指标。

1.3.2 对比两组患者麻醉效果;麻醉效果评定标准分为：Ⅰ级：麻醉状态较好，患者无痛、安静，肌松满意，提供良好的手术条件;Ⅱ级：麻醉状态尚可，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情;Ⅲ级：麻醉状态欠佳，肌松效果不理想，患者出现明显疼痛并伴有呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术;Ⅳ级：麻醉失败。需改用其他麻醉方法才能完成手术。

1.3.3 对比两组患者T1、T2及T3时刻的镇静和镇痛效果;采用镇静Ramsay评分评价患者镇静程度，①烦躁不安（1分）;②清醒，安静，配合（2分）;③嗜睡，对指令反应敏捷（3分）;④可唤醒的浅睡眠状态（4分）;⑤睡眠状态，对呼叫反应迟钝（5分）;⑥深睡眠状态，呼叫不醒（6分）;评分越高，镇静效果越好。采用疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue score，VAS）评价患者镇痛效果，评分范围0～10分，评分越高，疼痛程度越重。

1.3.4 对比两组麻醉药物相关不良反应情况;包括口干、低血压、心动过缓、恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、肌紧张增高等。

1.4 统计学分析：以SPSS 24.0软件为统计学工具，以“x?±s”描述计量资料，重复测量的计量数据以重复测量方差分析，不同组相同时刻对比以LSD-t检验，同组不同时刻对比以配对t检验;两组间对比以独立样本t检验;以“%”描述计数资料，行χ2检验，若理论频数T为1～5需校正;等级分布的数据资料以秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组不同时刻点平均动脉压、心率、呼吸频率比较：两组平均动脉压、心率及呼吸频率均呈现先下降后升高的趋势，差异有统计学意义（P<0.05）;小剂量组患者T3时刻点平均动脉压、心率和呼吸频率均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;而其他时刻点两组患者平均动脉压、心率和呼吸频率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者麻醉效果比较：两组麻醉效果分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组T1、T2及T3时刻镇静、镇痛效果比较：两组患者麻醉后Ramsay镇静评分均随手术时间延长而降低，差异有统计学意义（P<0.05）;除T3时刻点小剂量组患者Ramsay镇静评分低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;其他时刻点比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组VAS镇痛评分均随手术时间延长而增加，差异有统计学意义（P<0.05）;两组同时刻点VAS镇痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组麻醉药物相关不良反应发生情况：小剂量组发生恶心呕吐1例，低血压1例，不良发应总发生率5.13%（2/39）;常规组发生呼吸抑制1例，低血压1例，恶心呕吐1例、肌紧张增高1例;不良发应总发生率10.26%（4/39）;组间比较差异无统计学意义（χ2=0.214，P>0.05）。且所有不良反应均在麻醉药物停用及手术结束后得到缓解。

3  讨论

显微技术的发展成为外科手术水平高精尖化的助推剂，使得断指再植的就医需求日益增加[6]。然而断指再植术对术中麻醉、镇静镇痛效果要求极高[7-8]。右美托咪定可用于术中的镇静，瑞芬太尼是一种新型的μ类阿片受体激动剂，两者复合使用能够增加麻醉效果，延长麻醉时间，但副作用较大[9-10]。因此，选择合适的麻醉药物剂量对麻醉的效果和安全性具有重要意义。

本研究发现，小剂量组平均动脉压、心率及呼吸频率波动范围低于常规组，且小剂量组麻醉Ⅰ级为92.31%，常规组麻醉Ⅰ级94.87%，说明小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定能够达到常规剂量瑞芬太尼复合右美托咪定的麻醉效果，而且小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定能够减轻对患者血流动力学水平和呼吸功能的影响，在术毕时能够更快恢复患者血流动力学水平和呼吸功能。研究表明右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的辅助麻醉效果，对呼吸功能无影响，可能存在一定的心、肾等器官功能保护作用[11]。瑞芬太尼是μ受体激动药，具有作用强，起效快，持续时间短等特点，两者作为周围神经阻滞的局麻药佐剂，能够辅助臂丛神经阻滞，增强麻醉效果，延长麻醉持续时间[12]。静脉输注小剂量瑞芬太尼能够保持长久的麻醉效果且患者意识清醒，血流动力学水平稳定，对呼吸通气亦无明显抑制。

本研究还发现T3时刻点小剂量组患者Ramsay镇静评分低于常规组，且两组患者VAS镇痛评分均随手术时间延长而增加，小剂量组不良发应总发生率低于常规组。在手术结束时，给予小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉方案的患者更易唤醒。小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉方案不良发应发生率低，安全性更高。右美托咪定具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，不仅能够减少儿茶酚胺的释放，稳定血流动力学，还可刺激脊髓α2肾上腺素能受体，抑制神经元的放电，从而产生近似自然睡眠的镇静、镇痛效果[13]。另有研究发现小剂量瑞芬太尼辅助臂丛神经阻滞能够增强镇痛效果[14]，不良发应少，安全可行。与本研究结果相一致。小剂量瑞芬太尼持续性泵注能够被特异性水解酶水解，反复多次使用也不会产生蓄积，安全性较高。

根据临床工作经验，特总结断指再植术中麻醉注意事项与体会：①肌间沟臂丛神经麻醉阻滞建议借助导管留置法完成，有助于药液向四周扩散，增加麻醉药物的利用率，并且方便追加麻醉药物剂量;②肌间沟臂丛神经阻滞时无论是使用大针头穿刺或放置导管均可能造成神经损伤，应以筋膜突破感为佳，切记避免反复寻找易感误伤神经;③术中静脉给药时应注意观察患者的肌松和镇静情况，适当、合理调整给药剂量，方便手术的同时还应考虑麻醉的安全性;④术后建议留置硬膜外导管，利用其柔韧性、细长固定方便且不易滑落的特点减轻对组织的刺激，方便术后镇痛，但需注意固定牢固，指导患者避免弯折、扭曲。

综上所述，小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定在斷指再植术中具有良好的辅助麻醉以及镇痛、镇静效果，对血流动力学水平和呼吸功能无明显影响，安全可靠，可供临床选择应用。

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[收稿日期]2020-06-18

本文引用格式：常永俊，何文勝，王凯.小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定在断指再植术中的麻醉效果及安全性探讨[J].中国美容医学，2021，30（6）：23-26.