紫正地黄汤加减治疗反流性咽喉炎肺胃郁热证的疗效观察*

屠彦红，宋若会，高士秀，朱 玲，周宿迪，郑日新

（1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

反流性咽喉炎属于咽喉反流性疾病（laryngophairngeal reflux disease，LPRD），系胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，到达咽喉部，致咽喉部黏膜损伤，产生炎症改变。临床表现为咽喉部异物感、喜清嗓、声嘶、发音疲劳、咽喉部疼痛、慢性咳嗽等症状。喉镜检查可见咽部淋巴滤泡增生，声带后联合区域黏膜增生、肥厚，以及声带弥漫性充血或水肿[1]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是目前主要治疗用药，临床观察有效[2]，但容易复发[3]。LPRD属中医学中“喉痹”“喉喑”范畴，笔者运用新安郑氏喉科治疗“喉风”的代表方剂紫正地黄汤加减治疗LPRD肺胃郁热证，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断参照《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）》[1]，结合患者病史、症状和喉镜检查，依据反流症状指数（reflux symptom index，RSI）评分[4]和反流体征评分量表评分（reflux finding score，RFS）[5]（RSI评分＞13分和/或RFS＞7分），诊断为LPRD。中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[6]和《中医耳鼻咽喉科学》[7]中“喉痹”“喉喑”，辨证为肺胃郁热证：咽部异物感，咽喉干痛，喜清咽，声嘶，发音费力，口渴，咳痰色黄；咽喉部肌膜红肿，可有黄白分泌物附着；舌红，苔白或黄，脉数。

1.2 纳入标准（1）符合LPRD诊断标准，中医辨证为肺胃郁热证；（2）年龄18～65岁；（3）近2周内未服用过抗反流性疾病药物及其他影响胃肠功能的药物；（4）同意参与本研究，愿意配合检查及问卷调查者。

1.3 排除标准（1）患有胃肠基础疾病者；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）严重肝肾功能不全者；（4）上呼吸道感染或精神疾病者。

1.4 研究对象 选取2019年2—10月在安徽中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科门诊确诊的60例LPRD肺胃郁热证患者，按就诊先后顺序编号，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。本临床研究项目通过医院伦理委员会批准，所有入组患者签署知情同意书。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 予紫正地黄汤加减，方药组成：紫荆皮15 g，生地黄20 g，茜草10 g，紫苏梗10 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，桔梗6 g，薄荷6 g，浙贝母8 g，煅瓦楞子（先煎）25 g，竹茹10 g，甘草3 g。咽干、咽痛明显者加玄参10 g，牛蒡子10 g；反酸烧心严重者加海螵蛸15 g；痰黏者加瓜蒌皮10 g。水煎服，1剂/d，分2次口服，连续治疗28 d。

1.5.2 对照组 予兰索拉唑肠溶片（汕头经济特区鮀滨制药厂，批号：200704，规格：15 mg/片)，2片/次，1次/d，饭前30 min口服，连续治疗28 d。

1.6 观察指标 由于LPRD治疗后症状先于体征改善[8]，故本研究依据RSI评分[4]及视觉模拟评分法（visual analogue scale VAS）评分，观察治疗前后患者的症状评分变化。（1）RSI评分：依据患者咽部异物感、咽喉干痛、清咽、反酸烧心、声嘶、痰多、咳嗽、吞咽不利、呼吸不畅9个方面的症状积分评定，每个症状依据其严重程度分别记0、1、2、3、4、5分，0分为无症状，5分为症状非常严重。（2）VAS评分：使用一条长10 cm的线段，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分和“10”分，0分表示无症状，10分代表非常明显、难以忍受的症状，由患者自己依据其症状严重程度在线段上标记相应的分数。

1.7 疗效标准 参照《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）》[1]拟定。显效：症状明显改善，VAS评分改善率≥70%，或RSI评分≤13分；有效：症状有改善，50%≤VAS评分改善率＜70%，或RSI评分降低，但仍然＞13分；无效：症状无明显改善，VAS评分改善率＜50%，或RSI评分无降低。VAS评分改善率=（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计学方法 本研究数据采用SPSS 25.0统计软件进行处理，正态分布的计量资料采用“均数±标准差”（±s）表示，符合非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示。正态分布与非正态分布的配对资料分别采用配对t检验与Wilcoxon配对检验，两组之间的比较采用Student t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分比（%）表示，两组之间的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、病程及特征性症状比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者疗效比较 两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者显效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组高于对照组。（见表2）

表2 两组患者疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后RSI评分比较 治疗前两组患者RSI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者RSI评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者RSI评分低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者RSI评分比较s，分）

表3 两组患者RSI评分比较s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 30 22.10±5.77 9.73±2.9 13.530 0.000对照组 30 20.97±5.42 13.83±3.31 7.978 0.000 t 0.782 5.039 P 0.438 0.000

2.4 两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者VAS评分总分均较治疗前降低（P<0.05），且治疗组患者VAS评分总分低于对照组（P<0.05）。治疗前两组患者咽部异物感、咽喉干痛、清咽、反酸烧心、声嘶、痰多、咳嗽VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者特征性症状VAS评分均较治疗前降低（P<0.05）；两组患者治疗后声嘶VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余特征性症状VAS评分比较，治疗组患者均低于对照组（P<0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较（分）

2.5 安全性评价 两组患者服用药物后，均未见药物不良反应。

3 讨 论

LPRD是与胃内容物反流有关，以咽喉部异物感、清咽、咽干、咽喉痛、咳嗽、声音嘶哑、发音疲劳等为主要表现的咽喉部炎症性疾病，部分患者甚至可出现耳、鼻、口腔及气管支气管的炎症反应[9-12]。咽喉部炎症主要以喉后部、杓区最为明显，典型表现是杓区及喉后部水肿，斑片状充血，以及接触性肉芽肿形成等。研究还发现LPRD患者杓区黏膜可出现鳞状化生及基因表达的突变[13]，喉咽部甚至口咽部黏膜上皮基底层细胞间隙明显扩张[14]，说明口咽部、喉咽部广泛炎性病变，杓区是LPRD受累的中心区域。由于LPRD受累范围广泛，临床表现庞杂多样，与反流的高度、反流物的酸度、反流量及个体组织对反流物刺激的耐受度等有关，并受到精神心理等多方面的影响，目前诊断尚未形成统一的金标准，RSI评分、RFS及VAS评分通常作为诊断与疗效的评定标准。PPI通过抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸的分泌，同时还能减少胃蛋白酶的分泌，是目前治疗LPRD与胃食管反流的主要药物[15]。PPI治疗LPRD，连续使用8周显著缓解率（RSI下降>50%）在50%左右[16]。本研究中PPI治疗4周，显效率为36.67%，与文献报道相似。研究发现，PPI治疗LPRD的效果与反流物的酸度及胃蛋白酶含量呈正相关，PPI能明显改善pH值<5的反流患者的症状，对pH值>5的患者则效果不明显[17]。唾液中胃蛋白酶强阳性的患者较弱阳性者能获得更好的PPI治疗效果[18]。不同患者反流物的pH值及胃蛋白酶含量差别很大，是PPI对“非酸性反流”甚至“中性反流”疗效有限的原因所在，而且LPRD的疗效还与RSI评分、RFS、饮食习惯的改变、精神心理的调整也有一定的关系[19-20]。为了提高临床疗效，许多医家应用中医药治疗LPRD[21]和胃食管反流疾病取得了较好的效果[22]。笔者采用紫正地黄汤加减治疗LPRD 4周，显效率为76.67%，优于PPI治疗。

古医籍称胃中酸水上泛为“吞酸、吐酸”。中医学认为“吞吐酸”的病因病机多属热，如《素问·至真要大论篇》谓：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《丹溪心法·卷三·吞酸三十三》曰：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间。”依据症状，LPRD属中医学中“喉痹”“喉喑”范畴，历来中医有“咽喉诸病，多属火热”之说。《古今医统大全·卷之六十五·咽喉门·病机》云：“咽喉诸病，一言可了者，相火是也。”《严氏济生方·咽喉门·咽喉论治》则指出饮食不当，致使“胸膈壅滞，热毒之气不得宣泄”，则发为咽喉病。《春脚集·卷之一·咽喉门》则指出“盖咽喉之症，皆起于肺胃两经积热”。咽喉病多属热（火），故LPRD中医辨证多属于热证，且主要是热郁肺胃之间。

新安医学郑氏喉科起源于明嘉靖初年（约1522年），历传16世近500年，擅治咽喉疾病。郑氏喉科亦认为“咽喉诸症”“喉风”和“热”相关，发微为“风邪热毒”“肺胃热盛”。《重楼玉钥·卷上·喉科总论》云：“夫咽喉者生于肺胃之上……风邪热毒蕴积于内，传在经络，结于三焦，气凝血滞，不得舒畅，故令咽喉诸症种种而发。”《重楼玉钥·卷下·喉风针诀》谓：“喉风诸症，皆由肺胃脏腑深受风邪，郁热风火相抟，致气血闭涩，凝滞不能流行，而风痰得以上攻，结成种种热毒。”故以紫正地黄汤统治咽喉诸病[23]。紫正地黄汤治疗咽喉诸病经历了新安郑氏喉科历代医家250余年的临床实践，治疗咽炎、腺样体炎等“喉痹”病证有较好的疗效[24-25]。基于以上研究基础，笔者团队开展了紫正地黄汤加减治疗LPRD的临床观察。

紫正地黄汤加减方是由新安郑氏喉科紫正地黄散化裁而来。方中紫荆皮、生地黄、茜草、赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷是紫正地黄散的主要组成。紫荆皮、生地黄共为君药。紫荆皮是新安郑氏喉科特色用药，紫荆皮味苦性平，具有“通小肠”（《日华子本草》）“破宿血”（《开宝本草》）之功，李时珍谓“紫荆能活血消肿，利小便而解毒”[26]。如杨清叟《仙传方》冲和膏，即以紫荆为君，治一切痈疽诸肿毒。生地黄味甘性寒，养阴清热使咽喉红肿内消，并具有祛邪泻实、制约辛味药辛散太过、防病传变和养阴护津等作用[27]。茜草、紫苏梗共为臣药。茜草味苦性寒，具有凉血祛瘀、活血消肿的功效，助紫荆皮破宿血消肿。紫苏梗味辛性温，理气宽中止呕，治LPRD之胃气郁滞吞酸。赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷、煅瓦楞子、浙贝母、竹茹均为佐药。赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷佐助君药之活血消肿，煅瓦楞子、浙贝母、竹茹，佐助君臣治郁制酸。以上均体现了郑氏喉科治疗咽喉病的特色——辛凉养阴。临床实践及前期研究证实辛凉养阴能较好控制咽喉部炎症[24-25]。使药甘草味甘性平，善调和诸药。《药品化义》云：“甘草生用凉而泻火，主散表邪，消肿痛利咽痛。”《伤寒论》中记载甘草一味治少阴咽痛，亦有桔梗、甘草为伍治咽痛。生甘草具有清火解毒利咽之效，配桔梗能清利咽喉，开达肺气，宣泄肺热。本方既可清肺胃之热，消咽喉之红肿，亦能和胃制酸，清反流之源。

综上所述，紫正地黄汤加减治疗LPRD对除声音嘶哑外的反流特征性症状及总体症状的改善效果，均优于PPI治疗。因此运用紫正地黄汤加减治疗肺胃郁热证LPRD有较好的效果，且安全性好，值得进一步研究应用。