通督调颈法结合手指点穴治疗小儿多动症的效果评价

王 真，王永泉

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250355）

小儿多动症又名注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合地过度活动和情绪冲动[1-2]。ADHD发生率为5%～10%，男性患儿多于女性患儿[3]。治疗用药以多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂等为主，疗效欠佳[4-5]。推拿、捏脊等外治疗法治疗该病安全有效，且无副作用、成瘾性等不良后果[6]。近年来，笔者在治疗过程中发现，部分多动症患儿存在颈椎小关节紊乱及脑供血的异常。本研究基于“心脑共主神明”理论，采用通督调颈法联合手指点穴治疗小儿多动症，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准（1）西医诊断标准：符合《精神障碍诊断与统计手册》[7]中小儿多动症的诊断标准；（2）中医诊断标准：符合《中医儿科学》[8]中小儿多动症的诊断标准。

1.2 纳入标准（1）年龄3～12岁；（2）符合上述诊断标准；（3）颈椎正侧位X线摄片示颈椎小关节紊乱；（4）患儿无器质性脑损伤；（5）自愿参加本次研究，监护人签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）不符合上述诊断标准；（2）有心脑血管、肝、肾、内分泌、造血系统严重原发性疾患的患儿；（3）脊柱有金属支架植入者；（4）脑部器质性损伤者；（5）资料不全、不能按时治疗者。

1.4 脱落标准（1）主动要求退出本研究；（2）失访者；（3）出现严重并发症，需改变治疗方案者。

1.5 研究对象 本研究符合相关伦理要求并通过我院伦理委员会的审查，监护人自愿签署知情同意书。选取2018年6月至2020年6月山东中医药大学附属医院推拿科治疗的小儿多动症患者。样本量计算参考《医学统计学》[9]，采用样本量计算公式：n=（Zα+Zβ）22P（1-P）/（P1-P2）2，根据本课题组前期试验（治疗组总有效率为88%，对照组总有效率为53%），统计显著性检验水平α=0.05，计算出每组样本量约为38例，考虑10%脱落率，最终总样本量约为85例，实际纳入87例。在随机数字表中抽取随机数字87个放入密封信封，根据就诊次序匹配给每位患儿，将随机数字按照大小排序，前44为治疗组，后43为对照组。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予盐酸哌甲酯控释片（北京华润双鹤药业股份有限公司，批准文号J20120028，规格：25 mg/片）口服，初始剂量为25 mg/次，1次/d。2周后改为25 mg/次，2次/d。1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上予通督调颈法结合手指点穴治疗。（1）通督调颈法：患儿取俯卧位，采用CQ-BS8型特定电磁波治疗器照射患儿督脉，以局部皮肤微微潮红，隐隐出汗为度；医者双手示指与拇指提捏脊柱两侧皮肤，两手交替向前移动，沿督脉从长强穴捏至风府穴，操作1遍后，用拇指、示指、中指轻轻拍打患儿脊柱，部位同上，两个动作交替进行，各3次，手法宜轻；患儿取仰卧位，去枕，术者寻患儿颈椎小关节偏歪方向，先采用弹拨法松解患儿颈部肌肉，待松解完毕，一手托其下颌，另一手托其枕部，将其头上仰15°～30°，向偏歪方向侧转60°～90°，嘱患儿放松颈部后，使患儿头部向反方向侧转5°～10°，而后向患侧方向稍加有限度的闪动力，可听到关节复位时的弹响“嘎达声”（此操作在X线的指导下进行，首次手法宜轻，以患儿可耐受为宜）。（2）手指点穴。取穴：鸠尾，长强，内关，通里，外关。操作：患儿取仰卧位，下肢屈髋屈膝；术者操作以右手示指为主，示指伸直，置于施术部位，其余四指握拳，附着于操作处外侧，以示指点、按、拍鸠尾、长强、通里，每穴各300次，操作频率为100～120次/min。内关用拇指，外关用中指点按，两穴同时刺激200次，操作频率为80～100次/min。上述操作均隔日治疗1次，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 多动指数评分、注意缺陷多动障碍量表评分、划消实验评分 参考《儿童多动症临床治疗学》[10]，分别于首次治疗前和治疗4周后测定患儿多动指数评分、注意缺陷多动障碍量表评分、划消实验评分。（1）多动指数评分（CIH）：采用Conners父母量表（parent symptom questionnaire,PSQ）评价，包括扭动不停，暴怒或不可预料的行为，成为问题的容易分心或注意力不集中，妨碍其他儿童，噘嘴和生气，情绪变化迅速激烈，坐立不定经常“忙碌”，容易兴奋冲动，做事有始无终，在努力中容易灰心丧气10个项目。每项均按0～3级评分，按症状的出现频度评定：无症状，计0分；稍有，计1分；相当多，计2分；极多，计3分。评分范围为0～30分，评分越高说明患儿多动症状更严重。（2）注意缺陷多动障碍量表（SNAP-Ⅳ）评分：SNAP-Ⅳ评分包括注意力不足、多动/冲动2个项目评分。每个项目下各有9个小条目，按症状的出现频度评定：完全没有，计0分；稍有，计1分；相当多，计2分；极多，计3分。评分范围0～54分，评分越高说明患儿症状越明显。（3）划消实验（cancellation test，CT）评分：采用数字划消量表评定，该表为一张随机的数字表，含25×25个数字，事先规定某个数字为划消目标，时间为5 min，根据公式计算出CT评分，评分范围为0～25分，评分越高说明患儿注意力越集中。CT评分=100×A/TA=（c-w）/（c+o）。T代表划消的限制时间（本测验为5 min），A代表划消的精确度，c代表划掉的个数，o代表漏划的个数，w代表错划的个数。

1.7.2 神经递质水平 首次治疗前和治疗4周后测定血清去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）水平。采集患儿空腹静脉血5.0 mL，以2 500 r/min转速离心20 min，采用免疫发光法测定血清NE及DA的水平，检测值参考《神经生物学》[11]中的标准。

1.7.3 椎-基底动脉流速 首次治疗前和治疗4周后采用经颅彩色多普勒分析仪（TCD）检测椎动脉（VA）及基底动脉（BA）的收缩期血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm），3个指标取左右测量的平均值，检测值标准参考《超声医学》[12]。

1.7.4 颈椎X线检查 首次治疗前和治疗4周后拍摄颈椎正侧位X线平片，观察颈椎小关节紊乱恢复状况。

1.8 疗效标准 参考《精神科评定量表手册》[13]中18项症状和CIH评分拟定。18项症状：（1）活动过度，一刻不停；（2）容易兴奋和冲动；（3）妨碍其他儿童；（4）做事有头无尾；（5）坐立不安；（6）注意力集中时间短暂，容易随环境转移；（7）要求必须立即满足；（8）好大声叫喊；（9）情绪改变快；（10）脾气容易爆发；（11）很难专注学习或游戏活动；（12）常常弄丢作业或私人用品；（13）很难组织规划工作及活动；（14）话很多；（15）在团体活动中，无法排队或等待轮流；（16）问题还未问完就急着回答；（17）在不适合的场合乱跑或爬高爬低；（18）说话容易打断别人。治愈：18项症状基本消失，CIH评分减分率≥75.0%。显效：18项症状中较治疗前减少5项及5项以上者，CIH评分减分率为50%～74.9%。有效：18项症状中较治疗前减少2项及2项以上者，CIH评分减分率为25%～49.9%。无效：症状无改善者，CIH评分减分率＜25%。CIH评分减分率=[（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分]×100%。总有效率=[（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

1.9 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，符合正态分布且方差齐，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 治疗组脱落4例，其中2例因依从性差退出研究，2例因转回当地治疗脱落。对照组脱落3例，其中1例因依从性差退出研究，2例放弃治疗。最终80例患儿完成本研究，其中治疗组、对照组各40例。治疗组患儿年龄3～12岁；病程0.5～4年。对照组患儿年龄3～12岁；病程0.5～4年。两组患儿基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患儿基线资料比较

2.2 两组患儿疗效比较 对照组总有效率为65.00%（26/40），治疗组总有效率为92.50%（37/40），治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患儿临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患儿CIH、SNAP-Ⅳ、CT评分比较 与治疗前比较，两组患儿治疗后CIH、SNAP-Ⅳ评分均降低，CT评分均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后比较，治疗组患儿CIH、SNAP-Ⅳ评分均低于对照组，CT评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 两组患儿CIH、SNAP-Ⅳ、CT评分比较s，分）

表3 两组患儿CIH、SNAP-Ⅳ、CT评分比较s，分）

CIH SNAP-Ⅳ CT治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组40 19.42±2.85 10.80±2.66 13.089 0.000 29.58±2.92 20.18±3.07 13.670 0.000 13.50±2.10 20.43±1.91-16.809 0.000对照组40 19.10±2.15 12.95±2.89 13.152 0.000 29.43±3.58 23.58±3.12 8.764 0.000 12.90±1.82 16.10±1.88-8.437 0.000 t 0.633 -3.343 0.195 -5.960 1.320 9.983 P 0.530 0.002 0.846 0.000 0.194 0.000组别 例数

2.4 两组患儿血清NE、DA水平比较 与治疗前比较，两组患儿治疗后血清NE、DA水平均升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后比较，治疗组患儿血清NE、DA水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表4）

表4 两组患儿血清NE、DA水平比较±s）

表4 两组患儿血清NE、DA水平比较±s）

NE（ng/L） DA（ng/mL）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组40 129.81±9.05 198.28±15.23-25.809 0.000 87.02±7.23 137.55±8.36-26.511 0.000对照组40 127.05±8.77 163.77±10.48-19.868 0.000 85.55±6.77 115.47±7.06-17.497 0.000 t 1.541 12.770 0.834 11.990 P 0.131 0.000 0.409 0.000组别 例数

2.5 两组患儿VA、BA的Vs、Vd、Vm流速比较 与治疗前比较，治疗组患儿治疗后VA、BA的Vs、Vd、Vm流速均升高，差异均有统计学意义（P<0.05），对照组患儿治疗后上述指标与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后比较，治疗组患儿VA、BA的Vs、Vd、Vm流速均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表5）

表5 两组患儿VA、BA的Vs、Vd、Vm流速比较±s，cm/s）

表5 两组患儿VA、BA的Vs、Vd、Vm流速比较±s，cm/s）

VA（Vs） VA（Vd） VA（Vm）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组40 27.85±7.62 47.31±9.36-10.197 0.000 16.72±6.64 24.68±5.17-5.982 0.000 21.08±7.44 38.63±6.59-11.168 0.000对照组40 28.73±8.49 29.66±8.58-0.487 0.627 17.61±7.75 17.48±8.81 0.070 0.944 22.35±8.23 22.67±7.19-0.185 0.854 t-0.488 8.791 -0.552 4.458 -0.724 10.349 P 0.627 0.000 0.583 0.000 0.471 0.000 BA（Vs） BA（Vd） BA（Vm）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组40 41.08±9.63 56.37±8.81-7.409 0.000 23.35±7.82 32.73±8.26-5.216 0.000 28.82±6.55 40.66±7.71-7.402 0.000对照组40 43.61±7.79 44.18±8.26-0.318 0.752 24.67±8.21 23.81±7.67 0.484 0.630 29.35±7.09 28.39±8.45 0.550 0.584 t-1.292 6.384 -0.736 5.005 -0.347 6.784 P 0.200 0.000 0.464 0.000 0.729 0.000组别 例数组别 例数

2.6 颈椎正侧位X线 治疗前，颈椎X线检查示两组患儿均存在颈椎小关节紊乱，治疗组患者治疗后原有小关节紊乱消失，对照组患儿治疗后无明显变化。

3 讨 论

小儿多动症属于中医学“脏躁”“躁动”等范畴，病机关键为阴阳动静失调，正如《素问·阴阳应象大论篇》中记载：“阴静阳燥，阳盛则动”。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人之神明，原心与脑相辅相成”，“心脑息息相通，其神明自湛然而醒”，认为小儿多动症属于神志病，与心和脑密切相关[14]。因此，在治疗过程中，当以调和阴阳、益精填髓、养心安神为主。督脉为阳脉之海，上通脑海，下达尾间，循行于背部正中线，后世素有“脑中有疾，首选督脉”之说，特定电磁波治疗器照射患儿督脉，可使阳气汇聚于督脉。脊柱既是支撑人体的骨性主干，又是脑、脊髓通向躯干各脏器、组织发出神经根的部位和通道，捏脊可疏通督脉，又可加强脑与躯干的联系[15]。长强穴作为督脉络穴及起始穴，遵循“经络所过，主治所及”的规律，点长强穴配合捏脊、点按、调颈手法，使督脉畅通无阻，脑有所养。任脉为阴脉之海，鸠尾穴为任脉络穴，能够联络任脉与督脉，点鸠尾穴可起到安神定志的作用，正如《针灸资生经》云：“鸠尾，疗癫痫，狂歌，不择言”，两穴共用，可调和阴阳，通达任督。脑为髓海主元神，心主血脉而藏神，脑髓需要心血的不断充养，才能髓海足而元神旺，遂取手少阴心经络穴通里，通里穴为手少阴经经气汇聚之处，主神志，安心神，点穴通里可加强心与脑的联系[16]。内关、外关均为八脉交会穴，分别通于阴维脉和阳维脉，两穴同时刺激，可维系一身之阴阳，起到“阴阳并治，气血同调”之效[17]，以上5穴均为络穴，又可加强彼此的联系，达到“阴平阳秘，精神乃至”之妙。

有研究表明，ADHD的发生、发展与脑血管流速、脑神经异常有关，治疗以营养脑神经、改善脑血管功能为主[18-19]。本研究结果显示，治疗组患儿治疗后椎-基底动脉流速显著升高，对照组变化不明显，说明通督调颈法通过疏通督脉、调理患儿小关节紊乱，可使椎动脉骨性通道通畅，缓解对于脊神经及VA、BA的卡压，从而改善VA及BA的血供，有利于脑血管的灌注，使脑有所养，神有所主[20-21]。ADHD发生还与神经递质水平异常密切相关，尤以NE、DA的异常最为明显，ADHD患儿多伴有NE、DA水平降低[22-23]。目前，治疗ADHD的最常用药物为哌甲酯，是一种中枢神经兴奋剂，作用机制为促进DA、NE的释放并减少两者的回收，疗效显著，但副作用多，患儿难以耐受[24-27]。胡震亚[28]研究表明，针刺、推拿、捏脊等外治疗法可以正性调节DA、NE水平。本研究表明，治疗后两组患儿血清NE、DA水平均高于治疗前，且治疗组患儿治疗后血清NE、DA水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明通督调颈法联合手指点穴可有效提高血清NE、DA水平。治疗后两组患儿CIH、SNAP-Ⅳ评分均低于治疗前，CT评分均高于治疗前，且治疗组患儿治疗后CIH、SNAP-Ⅳ评分均低于对照组，CT评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这表明，通督调颈法联合手指点穴可显著改善ADHD患儿的多动症状，提升患儿的注意力。治疗组总有效率显著高于对照组，表明通督调颈法联合手指点穴治疗ADHD的效果显著。

本研究为临床随机对照试验，在疗效观察方面采用权威的多动指数及注意缺陷多动障碍量表来评定，并检测纳入患儿的血清NE、DA，以及椎-基底动脉流速，将主观量表与客观检验数据相结合，相互佐证，保证了本次临床研究疗效评价的可靠性。然而，本次试验纳入的患儿样本量较少，未能实现远期效果的跟踪随访，故后期还需进行严格规范的高质量临床随机对照试验，避免上述不足。