左侧精索静脉曲张与胡桃夹综合征的相关因素研究

刘武岩，姜 梅，王润田，安晓杰，张 蕾

(联勤保障部队北戴河康复疗养中心，河北 秦皇岛 066100)

胡桃夹综合征即左肾静脉压迫综合征，常引起无症状性血尿、直立性蛋白尿、左侧精索静脉曲张等临床症状。既往有关胡桃夹综合征的研究都注重于其伴发血尿的发生率和治疗方法，而有关其引起精索静脉曲张的情况报道较少。精索静脉曲张是青壮年男性常见病，发生率为10%～15%，其被认为是导致男性不育的常见原因之一，在不育男性患者中精索静脉曲张约占40%[1-2]。彩色多普勒超声对胡桃夹综合征及精索静脉曲张的早期准确诊断具有明显优势，而明确胡桃夹综合征与发生左侧精索静脉曲张的相关性，能够进一步提高左侧精索静脉曲张诊断的准确性，特别是对亚临床型左侧精索静脉曲张的早期准确诊断、病情评估及治疗方案选择具有重要意义。本研究应用彩色多普勒超声检测132例左侧精索静脉曲张患者的左肾静脉情况，旨在探讨和分析左侧精索静脉曲张与胡桃夹综合征的关系，以期为临床诊治提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2019年12月经我院确诊的132例左侧精索静脉曲张患者为研究对象，年龄16～45岁，平均(23.0±3.8)岁，临床主要表现为患侧睾丸迂曲包块、坠胀疼痛，站立位过久或步行时症状加重，少数患者合并直立性蛋白尿、无症状性血尿、腰肋腹部疼痛等症状，所有患者均无先天性解剖结构异常或局部肿瘤压迫血管等情况。对不同年龄和不同程度左侧精索静脉曲张患者进行对比，分析合并胡桃夹综合征的情况。

1.2 仪器与方法

使用美国GE公司E-CUBE9型彩色超声诊断仪，探头频率3.5～12.0 MHz，患者均需空腹8～12 h。左侧精索静脉曲张的测量：患者取仰卧位，用高频探头从左侧睾丸、附睾检查，于左侧附睾上方行横、纵、斜各切面扫查，确认左侧蔓状静脉丛，彩色血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)观察血流；于平静呼吸或Valsalva试验时测量其内径、反流持续时间，测量3次取平均值。左肾静脉(left renal vein,LRV)内径测量：患者取平卧位、脊柱后伸位15～20 min后，先后测量左肾静脉穿过腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处内径(interior diameter of the narrowed portion of the left renal vein,Da)、左肾静脉腹主动脉左前方左肾静脉扩张处内径(interior diameter of the distended portion of the left renal vein,Db)，CDFI观察其血流变化情况，测量3次取平均值。

1.3 诊断标准

左侧精索静脉曲张超声诊断标准：平静呼吸时精索静脉内径≥1.8 mm，平静呼吸或Valsalva试验时，血液出现反流并且持续时间≥1.0 s。左侧精索静脉曲张超声分度标准：平静呼吸时，精索静脉内径1.8～3.0 mm为Ⅰ度，3.1～4.0 mm为Ⅱ度，4.1～5.2 mm为Ⅲ度。左肾静脉胡桃夹综合征超声诊断标准：平卧位Db/Da>2，左肾静脉夹角处流速(flow velocity of the narrowed portion of the left renal vein,Va)≥100 cm/s；脊柱后伸位15 min后Db/Da>4[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料用率(%)表示，不同组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征比较

本研究132例左侧精索静脉曲张患者中，合并胡桃夹综合征75例，发病率为56.8%(75/132)。其中16～25岁的左侧精索静脉曲张患者合并胡桃夹综合征的比例最高，其次是26～33岁，34～45岁最低，不同年龄段的左侧精索静脉曲张患者合并胡桃综合征的比例比较，差异存在统计学意义(χ2=31.500，P<0.05)，见表1。

表1 不同年龄段左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征比较[例(%)]

2.2 不同程度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征比较

不同程度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征的患者比例比较，差异具有统计学意义(χ2=39.300，P<0.05)，见表2。其中Ⅱ度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征的患者比例最高，其次为Ⅰ度左侧精索静脉曲张患者，而Ⅲ度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征的患者比例最低。

表2 不同程度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征比较[例(%)]

3 讨论

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛伸长、迂曲和扩张，主要发病原因有先天性解剖结构异常、静脉瓣功能不全或缺如、局部肿瘤压迫、长期站立、跑步、久坐以及劳累等[3]。90%的精索静脉曲张发生在左侧，约10%发生在双侧[2]。左侧精索静脉曲张的发生率高于右侧，可能是由于沿左侧腰大肌前方上行的左侧精索静脉汇入左肾静脉的距离比右侧精索静脉走行距离长8～10 cm，且呈直角汇入左肾静脉，而右侧精索静脉直接斜行进入下腔静脉[4-5]。精索静脉曲张的发病率较高，是男性不育的常见原因，有报道指出，精索静脉内血液淤滞可能会引起阴囊内温度过高，从而影响精子生成[6-7]。随着社会生活节奏的加快，精索静脉曲张的发生率一直呈明显上升趋势，所以正确诊断精索静脉曲张并判断其病因具有重要的临床价值[7]。有研究证实，胡桃夹综合征是导致左侧精索静脉曲张的主要原因之一，但有关左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征的发生率报道不一[8-9]。胡桃夹综合征是指无症状的左肾静脉受压扩张，可分前胡桃夹综合征和后胡桃夹综合征两种情况，前者指在穿过腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处左肾静脉受到压迫；后者是指左肾静脉的解剖位置发生异常，受到腹主动脉与脊柱的压迫[2]。当左肾静脉受压时间短、压迫程度较轻时，通常无临床症状，只有当左肾静脉受压时间较长、压迫程度较重时才会出现相应的临床症状[2]。其超声表现为穿过腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处左肾静脉内径(Da)变小、腹主动脉左前方左肾静脉扩张处内径(Db)增宽，平卧位Db/Da>2，左肾静脉夹角处流速(Va)≥100 cm/s;脊柱后伸位15 min后Db/Da>4。

目前，随着对精索静脉曲张与男性不育症研究的不断深入，临床医生已逐渐意识到正确的精索静脉曲张分度有助于临床实施个体化精准治疗，在一定程度上可提高男性患者的生育能力，但胡桃夹综合征的存在无疑加重了精索静脉曲张的程度。有研究证实，合并胡桃夹综合征的患者行左侧精索静脉高位结扎术的疗效较不合并胡桃夹综合征的患者差，术后复发率也更高[10-11]。超声检查以其方便快捷、安全高效等优点，已经成为同时检测精索静脉曲张和胡桃夹综合征的常规首选影像学方法。因此，对于左侧精索静脉曲张患者，术前应常规行超声检查明确是否合并胡桃夹综合征，以便临床制定出更合理的治疗方案。

本研究结果显示，左侧精索静脉曲张患者合并胡桃夹综合征的概率为56.8%，与既往报道相近[12]，其中16～25岁的患者发生率最高，其次为26～33岁的患者，而34～45岁的患者发生率最低，表明左侧精索静脉曲张患者合并胡桃夹综合征与年龄相关，年龄越小，合并胡桃夹综合征的概率越高。青少年生长发育迅速，在其身高过速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，易出现左肾静脉受压的情况，进而导致左侧精索静脉曲张的发生。随着年龄的增长，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处被增多的脂肪组织和结缔组织充填，左肾静脉受压现象可以自愈，因左肾静脉受压而引起的左侧精索静脉曲张情况也相应缓解[13]。本组病例多为16～33岁的原发性左侧精索静脉曲张患者，由于平时劳动强度大，站立位或行走时间过长，加重了左侧精索静脉曲张的程度，故合并胡桃夹综合征的患者也较多。

研究显示，左侧精索静脉曲张的程度与胡桃夹综合征的发生也存在一定的关系[9]。本研究结果进一步证实，左侧精索静脉曲张患者合并胡桃夹综合征的发生率与精索静脉曲张程度有关，其中Ⅱ度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征的患者比例最高，其次为Ⅰ度左侧精索静脉曲张，而Ⅲ度左侧精索静脉曲张合并胡桃夹综合征的比例最低。研究结果提示，胡桃夹综合征对左侧精索静脉曲张的影响较大，因胡桃夹综合征所致的左侧精索静脉曲张程度多数已达Ⅱ度，长时间的精索静脉曲张又可加重胡桃夹综合征的症状[14]。

综上，左侧精索静脉曲张与胡桃夹综合征具有较高的相关性，对左侧精索静脉曲张患者应常规行左肾静脉超声检查，并根据患者年龄及左侧精索静脉曲张的程度进行综合分析，以此给予针对性的治疗。