局部麻醉下微通道经皮肾镜碎石取石术在高危患者中的应用

陆俊仪 吴慧玲 张春霆

既往患者在治疗肾结石时，一般会选择体外冲击波碎石术（ESWL）或行肾切开取石术。随着医疗水平的高速发展，患者对手术效果及术后快速恢复的要求日渐升高，越来越多的微创手术方式被应用于治疗肾结石，其中最具代表性的是经皮肾镜碎石取石术（PCNL），其具有损伤小，术后恢复快，取石率高等优点［1］。微通道经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）是PCNL的一种衍生术式，其穿刺通道比传统PCNL更小，具有损伤更小，疼痛刺激更少等优点，且患者可在局部麻醉下行MPCNL术。作者对10例高危患者在超声引导下行局部麻醉MPCNL术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年12月至2019年12月本院高危肾结石患者10例。纳入标准：年龄≥65岁，或者合并有心肺基础疾病（高血压、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎和支气管哮喘等）或伴有糖尿病、截瘫、脊柱胸廓畸形或大手术后、新发脑出血、脑梗死的高危因素患者［2］。其中男6例，女4例；年龄68~82岁，平均年龄（71±3.6）岁，临床表现主要为患侧腰部胀痛伴畏寒发热，术前均行泌尿系统B超、尿路X线平片及泌尿系CT检查，明确肾结石诊断且结石平均直径>2.5 cm，具有手术指征。其中3例患者为术前近3个月有新发脑梗，存在脑梗死后遗症，该部分患者入院后行膀胱镜插管不成功，经神经内科，麻醉科会诊无法接受全身麻醉或椎管内麻醉。4例患者存在重度通气功能障碍，重度呼吸衰竭，3例患者存在重度心功能不全，经呼吸科，心内科，麻醉科等相关科室会诊，告知此类患者行全身麻醉手术风险较大，建议保守治疗或行局部麻醉手术治疗。所有患者术前均根据尿培养检查结果应用敏感抗生素。术前均签署麻醉手术知情同意书，告知患者主要风险及并发症。

1.2 手术方法 术前30 min根据尿常规应用敏感抗生素，采用盐酸丁卡因胶浆经尿道麻醉，患者截石位，患侧经膀胱镜置输尿管黄金标记导管，导管尾端接盐水，留置尿管后将黄金标记管固定于导尿管上，协助患者翻身改俯卧位，其中7例患者因存在严重心肺功能异常不能耐受俯卧位，改行头抬高30°侧卧位，腰部垫枕，使患者腰凸弯，肋间隙增宽。常规B超观察确定穿刺目标盏，并在皮肤标记麻醉范围，观察患肾积水情况和结石位置及个数，确定穿刺点及穿刺方向，取肩胛线与腋后线区11肋间或12肋下进行穿刺。需根据患者结石的不同情况，选择合适的穿刺点及穿刺通道，以确保安全前提下最大限度的清除结石。1%盐酸利多卡因局部麻醉标记部位的皮肤、皮下及肌肉组织直至肾周筋膜。麻醉成功后超声引导下选用18G肾穿刺针行预选肾盏穿刺，同时经黄金标记管逆行向肾脏注水（如无积水或人工积水困难者直接行结石点位穿刺），B超观察穿刺针与结石位置，在穿刺针进入目标肾盏后拔出针芯，见尿液流出后置入J型导丝，沿导丝从F8逐渐扩张至F16，留置peel-away鞘，置入F8输尿管硬镜，确认进入肾集合系统，适当调整外鞘，找到结石并撤出导丝后行钬激光碎石，碎石功率30 W，不强求碎石至过度粉末化，高压水流冲出结石碎片，不能冲出的碎石予取石钳取出，检查无明显碎石残留后顺行留置F6双J管的同时拔除黄金标记管，留置F14肾造瘘管并固定，造瘘管管口留置的位置要尽量保证肾脏的尿液充分引流，检查肾造瘘管通畅，术后夹闭肾造瘘管24 h。术中麻醉全程实施心肺监测，应用VAS法测定患者疼痛强度。术中出血量的计算：术者在行手术时，穿刺点上方覆盖无菌脑外科洁净袋，由一名助手负责持吸引器吸引洁净袋及手术面的液体，麻醉师术中及术后监测出血量，术中出血量为采集量减去冲洗液量，这样既可提醒术者出血量又能进一步确保手术操作面的干燥整洁，进一步降低术后感染的发生率。术后常规予抗炎补液治疗，术后即可进食，平卧24 h后观察无明显出血即可下床活动。

2 结果

10例患者均成功穿刺并于局部麻醉下顺利完成手术，术中VAS评分1.7~6.5（3.4±1.3）分，术中无患者因难以忍受疼痛而终止手术或变更麻醉方式。术中出血量235~900（550±65）ml，术中2例患者因出血量大行术中输血，无输血不良反应。手术时间45~180（93.5±5.6）min。无周围脏器受损等严重并发症，术后有2例患者出现发热，经对症治疗后体温恢复正常。所有患者均无明显肺部感染、心肺疾病加重、肺栓塞、新发脑梗等并发症发生。术后复查B超均提示目标肾结石已取出，肾功能损害者较术前皆有改善。术后5~7 d拔除肾造瘘管，8~16 d出院。术后随访3个月，发现患者肾积水均较术前有不同程度改善，且未见结石复发。

3 讨论

既往临床上主要采用开放手术及体外冲击波碎石术（ESWL）术治疗肾结石［3］。由于开放手术存在损伤大，术后恢复慢，手术风险高，术后并发症多等问题，ESWL术也存在治疗效果不确切等弊端［4］，因此以上两类治疗方式在临床上已被使用的越来越少。近年来，随着微创技术的发展及医疗设备的完善，PCNL术已成为肾结石患者的首选治疗方案。目前，大部分患者行PCNL术时仍常规选择全身麻醉或硬脊膜外麻醉，但仍有部分患者不能耐受全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

肾脏主要受植物神经系统支配［5］，痛觉纤维分布比较分散，对伤害性刺激导致的疼痛定位并不敏感，主要在受到牵拉刺激和肾盂内压力升高等情况下会感到疼痛，对切割和烧灼并不敏感。术前充分沟通，消除患者的紧张情绪，降低其对手术的恐惧感，同时术前可使用阿片类药物可降低中枢对疼痛的敏感性。利多卡因作为局部麻醉药，具有起效快，持续时间久等优点，加入肾上腺素可进一步延长其麻醉时间。因此，在B超引导下，术者可沿穿刺通道逐层浸润麻醉，尤其在肾脂肪囊及肾包膜处注入适量的利多卡因，达到麻痹内脏神经的效果，可明显减轻内脏牵拉反射引起的疼痛。手术时，选择更小的穿刺通道及避免输尿管镜及薄皮鞘的过度摆动，可进一步减轻术中疼痛，避免冲洗液外渗而导致肾周压力升高使患者感到难以忍受疼痛而终止手术。钬激光是一种波长为2100 nm的医用激光，其主要吸收介质为水，可快速粉碎各类型结石，且对黏膜组织损伤较小，已被广泛应用于治疗泌尿系结石［6］。

本组10例高危患者均在局部麻醉下行MPCNL，术中疼痛耐受可，配合好，均顺利完成手术。局部麻醉行MPCNL优点：（1）局部麻醉术后可早期活动，术后并发症更低，术中患者可遵医嘱随时更换体位，手术过程中术者可随时了解患者的不适反应，及时调整，手术安全性更高。（2）术前无需禁食禁饮，术后亦可早期进食，对患者的生理心理干扰小，术后恢复更快，住院时间显著缩短。（3）局部麻醉费用低，且还可以起到术后镇痛作用，可降低患者整体治疗费用，具有更高的效价比。局部麻醉下行MPCNL，患者虽能完全耐受手术，但局部麻醉手术的舒适感仍不如全身麻醉，因此对术者的手术熟练程度也有更高的要求。