抗生素药物在新生儿中的应用进展

彭燕琼

（云浮市妇幼保健院，广东 云浮 527300）

0 引言

随着社会环境的改变、生活习性的转变等多种因素的影响，新生儿疾病发病率逐渐呈上升趋势，其中导致新生儿死亡的重要原因便是感染性疾病，此疾病感染症状缺乏特异性，病死率较高，NICU病房中约有70%以上的新生儿在住院治疗期间接受过抗生素治疗，运用抗生素预防或治疗感染挽救了许多生命，可见抗生素的应用在新生儿疾病中占据重要的地位[1-2]。其在新生儿肺炎、新生儿脓毒症，新生儿败血症等疾病中应用较为显著，有良好的治疗效果，然而微生物也开始产生耐药机制，耐药致病菌的出现会加重患儿病情，增加治疗难度，目前NICU并发症抗生素的应用还有许多不合理之处，因新生儿使用抗生素的疗程普遍延长，为此需要注重NICU病房抗生素管理[3]。

1 新生儿疾病中抗生素药物现状

目前，临床常见的危重症新生儿疾病有新生儿肺炎、新生儿脓毒症、新生儿败血症等，抗生素药物主要应用于此类疾病治疗中。其中新生儿肺炎是临床新生儿科常见疾病，临床主要以弥漫性肺部病变为主，患儿多有呼吸困难、肺部湿啰音、发热、咳嗽等症状，疾病进展快，易诱发各类并发症，会增加死亡率[4]。抗生素疗法是新生儿肺炎最基本的治疗方法之一，根据病原学检查结果，结合早产儿和新生儿的特点，选择敏感抗生素，一般主张杀菌性抗生素，不宜应用抑菌性抗生素。理论上，治疗新生儿肺炎主要以青霉素联合庆大霉素药物为主，但在高耸云[5]的研究表示，单一使用青霉素类、头孢菌素类以及青霉素类联合头孢菌素类药物，患儿的治愈时间差异无统计学意义。且在相关文献中[6]也有提到，联合用药或单独用药治疗新生儿肺炎均具有较好的临床效果，但联合用药对患儿肠道微生态影响较大。故而在治疗时，需要严格根据患儿感染的病原菌进行针对性的治疗，在应用治疗时，应先考虑单一用药治疗方案。

新生儿脓毒症主要是新生儿出生后28d内因细菌、病毒、真菌等病原体严重感染所致，患儿会有全身炎症反应表现，既往选择抗生素进行治疗来降低患儿的病死风险，需要根据患儿具体病情状况进行用药，持续进行血清降钙素原（procalcitonin，PCT）监测，便于了解患儿脓毒症严重情况，PCT值≥0.25 ng/mL者，认为存在细菌感染，应给予抗生素治疗[7]。对于儿童脓毒症的治疗，普遍采用2018年中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南[8]，在关于抗生素的应用方面，建议在开始前先采样培养，如果不能马上获得标本，需要尽快启动抗生素治疗方案。临床可根据降钙素原结果来判断何时停用经验性抗感染治疗，也可待得到药敏结果后，再进行调整，一般采取静脉注射治疗，疗程为7～10d。早发型脓毒症推荐抗生素使用疗程应当根据实验室结果来制定，如果新生儿没有细菌感染证据和临床表现，广谱抗生素疗程应当不超过48h，而早产儿可待细菌培养结果为阴性后停用。

新生儿败血症是新生儿科较为常见的疾病，主要是由致病菌和条件致病菌等各种病原微生物入侵机体血液循环，其在生长和繁殖过程中，所产生的毒素会导致败血症和全身感染，是导致新生儿早期患儿死亡的重要原因之一。患儿疾病确诊后，首要治疗措施为合理使用抗生素。在张武栋[9]的研究报告指出，新生儿败血症患儿临床表现有黄疸、脐部红肿渗液、发热、肝大、抽搐、呕吐腹胀等，血培养结果表示，病原体主要以金黄色葡萄球菌为主，对红霉素、青霉素、氨苄西林耐药性高。而在向静瑶[10]的研究报告中，可以看到败血症患儿合并黄疸、肺部感染及发热的发生率高，病原菌以表皮葡萄球菌为主要，对青霉素和红霉素耐药率高。可以看出，新生儿败血症表现不一，感染症状缺乏特异性，不同地区、不同医院致病菌和感染病株耐药情况不尽相同，临床使用抗生素进行治疗时需要注意：①确定患儿是否需要应用抗生素，综合患儿的临床症状、体征、实验室检查结果等进行综合判断；②减少抗菌谱重叠的抗生素，以免不良反应加重；③用药过程中需要严格监测患儿的血生化指标，特别是使用氨基糖苷类等抗生素药物时，观察患儿的肾功能等脏器变化，谨慎使用抗生素。

2 抗生素不合理应用在新生儿中的危害

2.1 影响患儿正常发育，加重并发症发生风险

新生儿发育尚不完善，免疫系统比较薄弱，易被细菌或病毒侵袭，在方刚[11]的研究报告中可以看出，484例患儿，容易出现呼吸道、消化道、尿道、皮肤及血液等多个系统疾病。长期使用抗生素进行治疗，特别是极低出生体重儿，极容易发生晚发型败血症，会增加不良结局发生率，这与抗生素干扰了肠道菌群正常发育、影响正常代谢与免疫发育过程有关，再加上机械通气等手段，给患儿躯体带来一定损伤，也会增加其他并发症发生风险，对患儿的生命安全构成严重威胁[12]。

2.2 增加患儿疾病治疗难度

在一项关于1152例新生儿前瞻性研究[13]中可以看到，一家三级NICU为期5年，多重耐药革兰阴性杆菌和产超广谱β内酰胺酶革兰阴性杆菌定植率分别为28.8%和11.7%，且在监测期间呈上升趋势。可以看出长时间使用广谱抗生素会对微生物产生很强的选择性压力，会诱导产生耐药菌株，会增加治疗难度，增加社会成本，加重患儿家庭的负担。抗生素都有一定的毒性反应，会对肝、肾、血液及神经系统等均会产生不同程度的损伤，不正确应用抗生素，会让某些细菌产生耐药性，会给身体造成新的威胁，易加重患者病情。

2.3 影响患儿康复

在我国各大医院，对于新生儿疾病抗生素的应用，习惯沿用诊治经验对患儿进行治疗，但在诊治过程中会发现存在新生儿对青霉素过敏、抗生素过度使用情况，会影响患儿康复。如对于新生儿肺炎的治疗，在应用氟喹诺酮进行治疗时，需要注意其会影响患儿体内的蛋白质合成，会对新生儿骨骼发育产生不良影响；而对于氨基糖甙类的应用，需要注意的是此类药物本身具有一定毒性，很容易引发耳聋或肾功能不全等并发症；四环素、红霉素、磺胺类抗生素会对患儿的肝脏产生严重损害，会引起黄疸、干细胞损伤，严重者会引起急性肝坏死，不仅影响患儿的健康发育，还会危及患儿的生命安全，为此在进行治疗时，需根据患儿的实际情况选择合适的抗生素治疗药物。

3 对策与建议

3.1 成立管理团队，开展知识讲座

成立抗生素管理团队，包括新生儿专家、临床微生物专家、感染控制专业人员、临床药师等，注重集体培训，帮助其掌握丰富的药学知识。临床抗生素不合理使用很大原因是医务人员水平知识的限制，需要积极开展相关抗生素专项讲座或健康教育大会进行有关抗生素合理应用健康知识培训，提高医务工作人员合理用药水平，促使临床合理使用抗生素，严格杜绝不合理用药情况。另外成立抗生素管理团队，团队成员集思广益，对新生儿疾病使用抗生素进行合理分析及监测，便于及时调整用药治疗方案，也可及时发现治疗过程中存在的问题，便于及时解决，全面保障新生儿的生命安全，有助于提高其生存质量。

3.2 配合辅助策略干预

管理工作的介入，需要信息技术配合以及有效的人力资源进行辅助干预，以此才能提高管理质量。辅助策略还有治疗指南、临床路径、抗生素申请单制度、降阶梯治疗等，将其应用于临床抗生素管理过程中，确保新生儿感染能够得到有效控制的前提下，还能减少不合理使用抗生素情况发生。在伏丽琼[14]等人的研究报告中提到，应用抗生素降阶梯策略治疗新生儿感染性肺炎，该策略主张在治疗初期采用较为广谱的、抗菌效果强的抗生素，尽可能覆盖各种革兰阴性菌和阳性菌，确保患儿的感染情况得到有效控制，随后根据细菌学和病原学的检测选择更加具有针对性的抗生素治疗药物，能有效促进患儿康复，缩短抗生素使用时间，能有效减少并发症发生风险。

3.3 建立信息化平台

建立院内处方审核系统，系统录入抗菌药物配伍间的禁忌证、合理剂量、合并症禁忌证等，由电脑系统预审和审方师复审两个审核组成，两个审核均有处方拦截和驳回权限。当医师开具抗菌药物使用方案后，系统录入，经由系统审核无误后，送至药房由药师审核，对不合理处方，给予优化调整建议，并及时反馈给医师，直至审核通过后，护理人员方可取药使用。通过建立信息化平台开展的抗菌药物处方审核，以药师专业性的药物管理知识，可最大程度避免药物配伍不当、剂量不当等不良事件发生。

3.4 品管圈管理

另外注重PDCA（计划-执行-检查-处理），将其应用于抗生素管理中。首先，先对医院抗生素开展自查工作，查找原因，分析院内抗菌药物使用现状，并根据结果制定循环管理目标和管理流程、管理措施；其次，成立工作组，定期进行抗菌药物专项培训，对新入职医生要进行重点培训，充分应用网络系统设置抗菌药物应用权限，实现分级管理，并监督各科室落实管理措施，掌握临床用药动态，成立处方点评小组，负责对发放药物审核流程，不合理处方进行归纳，记录管理过程中出现的问题，后在医院质量分析上进行汇总；对于出现的问题进行改进、完善；最后，工作组做好质量控制工作，定期检查科室落实情况，考核抗生素是否使用合格，形成良性循环，能有效促进抗生素的合理使用[15]。

4 结论与展望

NICU患儿大多需要进行抗生素治疗，合理的抗生素应用能够有效挽救患儿的生命安全，但不合理使用或过度使用会带来较多的负面情况。临床对其应用大多为经验性治疗，会限制抗生素治疗的效果，且启动标准及治疗疗程尚未统一，临床应用中存在较多差异，需要更多研究证据来指导抗生素的合理使用。在抗菌药物的使用管理中，联合临床药师、主治医生进行综合管理，通过制定合理的抗菌药物使用制度，落实干预措施及定期开始抗菌药物培训，成立抗生素管理团队，配合辅助管理策略，最大程度避免临床出现重复用药、药物用法不当及无指征用药等不合理用药情况与降低患者的不良反应发生率，以此增强抗生素的用药安全性，能够让抗生素不合理应用现象得到控制，但仍有较长的路要走。