脑卒中后平衡功能障碍康复治疗的研究进展

应羽洲 舒馨馨 陈健尔

作者单位：310053 浙江中医药大学第三临床医学院（应羽洲）

310005 浙江中医药大学附属第三医院（舒馨馨 陈健尔）

脑卒中已成为我国致死率最高的疾病，致残率和复发率分别为80%和41%［1］。幸存者中>70%存在不同程度的功能障碍，包括运动障碍、认知障碍、吞咽障碍及平衡障碍等，其中有平衡障碍的比例达83%［2］，即使是短暂性脑缺血发作及腔隙性脑梗死患者也存在步态和平衡异常，随着脑卒中后平衡障碍的社会经济负担日益加重，平衡功能障碍的康复治疗已成为世界范围内的主要公共卫生问题［3］。在临床治疗、护理以及康复过程中，评定脑卒中患者的平衡能力对于判定患者疾病严重程度、预后，制定康复方案以及评价康复效果具有十分重要的意义。本文主要阐述脑卒中后平衡功能障碍康复方面的治疗进展。

1 平衡功能障碍

1.1 平衡功能 平衡是在静态和动态条件下，通过控制身体重心和支撑基础的空间关系维持姿势稳定。与平衡有关的外周感觉系统主要包括视觉系统、前庭系统、本体感觉，这些感觉信息被整合到中枢神经系统，以提供一种内部姿势模型，进而将运动指令下达到肌肉，从而做出各种姿势反应来维持身体稳定［4］。

在不同环境条件下选择和使用各自感官贡献的能力称为感官重配［5］，例如当站在不稳定的表面上时，中枢神经系统增加从视觉和前庭系统收到的感觉反馈的敏感性，降低从体感系统收到的信息敏感性；当处在黑暗的环境中，平衡控制则主要取决于躯体感觉和前庭系统的反馈。

当外部平衡发生扰动时，采用不同的体位策略维持支撑基础内的重心投影［6］，轻微的姿势扰动主要通过踝、髋策略，当外部扰动较大时，则采用跨步策略，通过调整步伐实现身体重心的较大范围的移动，从而维持身体重心和支撑基础的稳定。

1.2 脑卒中后平衡障碍 脑卒中发生后，由于血管损伤导致供血的脑组织受损，从而出现相应的功能障碍。因此导致的本体感觉障碍、视觉障碍、运动功能障碍、认知障碍等会出现维持平衡的生理机制问题。可以归纳为以下3个方面［7］：（1）感觉信号的异常获取、传递或感知； （2）感觉运动整合和运动规划异常；（3）运动输出传导受损或肌肉骨骼系统受损。

有研究［8］发现老年脑卒中患者平衡功能障碍主要具有以下特点：姿势摆动频谱异常、重心分布异常、高跌倒风险。CHO等［9］研究表明，平衡能力受损与脑卒中患者的跌倒相关，反过来也可以影响平衡，有研究［10］表明，跌倒致跌倒恐惧感会影响卒中患者的平衡姿势控制。

2 平衡功能障碍的评估

临床上用来评估平衡的方法大致可分为观察法、量表法和平衡仪测试法。观察法（如闭目直立试验）由于主观性强，仅用于平衡功能障碍患者的粗略筛查。较多平衡评估量表具有易用性、经济性和相对量化的优点而被广泛应用于临床，如Berg平衡量表（BBS） 、Tinetti平衡与步态量表和起立行走计时测试。其中BBS由于其对设备和空间的要求相对较低，以及可信度和有效性，已成为脑卒中患者最常用的评估工具，BBS量表的高分表明平衡水平较好［11］。

虽然BBS是目前临床最常用的评估平衡功能的量表，但BBS不能评价功能表现和平衡因素，如行走、前庭系统、预期姿势调整等，平衡评估系统测试被认为是临床首选，因其是一个评估可能引起平衡障碍的子系统综合测试，且与BBS具有相似的敏感性［12］。静态平衡测试用于评估患者在保持稳定位置时，将身体重心保持在支撑基础内的能力，动态平衡测试用来评估在随意运动或受到外界干扰时的平衡能力。

平衡仪测试是一种姿态学技术，是定量测量静态和动态平衡功能的工具，包括带有压力传感器的力倾斜板、计算机、监视器、平衡控制面板和专业的平衡分析软件等，通过准确测量重心和体位摇摆，同时评估平衡损伤的程度、类型或原因，从而准确客观反映患者的平衡功能。平衡仪测试可以检测到临床量表无法检测到的细微差异或损伤，这可以用来克服量表评估的天花板效应。随着姿态描画技术的日益普及和计算机技术的普及，将客观定量的平衡评价引入临床是十分必要的［13］。

3 平衡功能康复治疗

3.1 运动疗法 运动疗法目前在脑卒中功能康复中应用广泛，有荟萃分析［14］表明，在中风后的慢性阶段，运动疗法可以提高平衡能力，其中重心转移训练和步态训练被认为是成功的训练方案。

核心稳定性是指腰椎-髋关节复合体在受到扰动后防止脊柱屈曲并使其恢复平衡的能力。ROSA等［15］研究结果表明，核心稳定性训练可以提高稳定躯干和骨盆的核心肌肉的耐力，从而提高亚急性脑卒中患者的动态坐姿平衡和躯干表现，研究结果还表明，核心稳定性训练对站立平衡、步态也可以产生一定的影响。

近端稳定性是远端活动的先决条件，躯干提供适当的近端稳定性或受控的灵活性，以支持最佳的任务或姿势表现。有荟萃分析［16］指出，在亚急性和慢性脑卒中后，躯干训练能够改善躯干控制以及行动能力，也是改善动态坐姿平衡的良好康复策略。最近一项系统综述［17］已经表明，躯干训练似乎能有效恢复横向腹肌厚度的对称性，并改善腹内斜肌的肌肉活动，这可能解释躯干稳定性增强的原因。但有学者［16］提出在站立和行走过程中，平衡功能指标改善的原因是真正的躯干运动恢复还是肢体补偿行为，为了回答这个问题，应该收集关于运动学、动力学和肌电图信息，以区分真正的运动恢复和补偿行为。

水运动疗法是一种以运动为基础的水中运动疗法。身体摇摆是脑血管意外的典型表现，它在心理上增加了中风患者对跌倒的恐惧，从而限制了平衡训练的效果，但在水中运动时，其物理特性（静水压力、浮力、高密度）降低了患者对跌倒和受伤的恐惧，并且由于水的热学和力学特性，水具有支持性、辅助性和阻力性的作用，使患者能够开始一定范围的运动、力量和耐力练习。有荟萃分析［18］结果表明，在提高脑卒中偏瘫患者的平衡能力（BBS）和体位控制（闭眼时的中外侧和前后摇摆中心速度）方面，水运动疗法明显优于常规疗法。SALEH等一项随机对照研究［19］发现水上运动双重任务训练比陆地运动双重任务训练更有效地提高慢性脑卒中患者的平衡和步态能力。为了改善中风后偏瘫患者的姿势平衡，水运动疗法的结构（水基运动的类型、持续时间和强度）仍需进一步研究。

3.2 反馈训练 镜像疗法（MT）是一种简单和低成本的治疗方案，脑卒中患者在镜子中观察自己的肢体在未受影响的一侧，通过制造视觉错觉来恢复瘫痪一侧的运动，MT可以通过增强动作控制中的认知渗透，对运动网络产生强烈的影响。有系统综述和荟萃分析表明［20-21］，与对照组相比，MT可以提高中风患者的平衡性、步态速度和运动功能。LEE等［22］将电刺激与MT结合起来，研究结果表明联合疗法可作为改善慢性脑卒中患者下肢运动功能、平衡和步态的有效干预手段。虚拟现实反馈治疗（VRRT）是镜像治疗概念的技术增强版。IN等［23］研究发现VRRT实验组较常规康复治疗对照组相比，BBS、起立行走计时测试、姿势摇摆等结果表现出有意义的改善，证实VRRT对慢性脑卒中患者平衡和步态能力的有益影响。

虚拟现实（VR）可以整合视觉、听觉、触觉和体感系统，这种多感官刺激为患者提供一个真实的环境，且包括丰富的目标导向任务，患者的治疗依从性也得到提高［24］。VR的介入已被发现在促进躯干控制训练中的重心转移以及在中风患者的行走速度和平衡训练中是有效的［25］。多项随机对照试验结果表明，VR是一种有效的康复治疗方法，可以改善中风患者的体位平衡和上肢功能［26-27］。CORTÉS-PÉREZ等［28］研究发现沉浸式VR比传统物理疗法在改善平衡和降低跌倒风险方面具有更好的效果，其中的机制可能是沉浸式VR训练通过改善负责平衡的前庭和视觉功能达到改善脑卒中后的平衡功能障碍。LAKSHMI等［29］将VR游戏与认知训练结合起来的双任务训练应用慢性脑卒中患者，该研究证明这种认知-游戏运动模式训练对平衡控制改善的有效性。也有学者认为VR训练的单一治疗是否有效的改善平衡功能建议进一步的研究证实。

3.3 康复机器人与康复辅具治疗 有研究认为，机器人辅助训练可对脑卒中患者的平衡功能产生积极的影响［30］，这些康复机器人存在体重支持系统，步态校正系统和智能控制系统，让患者在负重状态下进行步行训练，从而帮助其转移重心和控制骨盆，使躯干保持直立状态，大脑接受触觉、位置觉和平衡信息的输入，从而逐步建立初步动平衡的运动控制。以往研究报道，机器人辅助步态训练（RAGT）与跑步机步态训练相比，RAGT显著改善慢性脑卒中患者的步行能力、平衡和平衡信心［31］。YUN等［32］一项单盲随机对照试验结果表明，RAGT比传统物理疗法显著改善亚急性脑卒中患者的平衡功能。

脑-计算机接口（BCI）技术是目前影响物理医学和康复的一项创新技术，CHUNG等［33］研究认为，脑卒中患者基于BCI技术的功能性电刺激训练是一种更有效的平衡和步态功能训练方法。JOHNSON等［34］采用重复经颅磁刺激术（rTMS）+BCI联合治疗用于脑卒中后患者的运动康复，证实其可行性和有效性，并为继续评估rTMS和虚拟现实BCI训练对中风后运动恢复的潜力提供基础。

3.4 rTMS rTMS刺激模式主要分为高频刺激（>1Hz）和低频刺激（≤1Hz），高频刺激会使刺激区域的神经兴奋性增高，而低频刺激会导致刺激区域的兴奋性降低［36］。黄长耀等［35］用1Hz刺激后循环卒中患者的初级运动皮质区，观察到平衡功能的改善。陈悦霞等［37］研究认为，rTMS治疗对卒中后平衡功能障碍有改善作用，且无患者出现癫痫、焦虑等不良反应。

rTMS在脑卒中后平衡功能障碍方面的研究多将刺激点选择在M1区。胡晓辉等［38］认为小脑在保持体位，调节和姿势运动有关的肌肉紧张和随意运动协调上起重要作用，将刺激点定为后枕部健侧小脑半球，治疗持续28天后评估BBS和Tinetti量表，与治疗前以及与对照组比较平衡功能障碍均有改善。此外，有关脑成像研究表明［39］，在静态平衡控制中，前额叶皮层、辅助运动区和前运动皮层也参与其中，但目前暂未有研究将这些部位作为刺激靶点，未来的研究针对这些关键区域的刺激选择对优化脑卒中后平衡和姿势控制的治疗方案有积极意义。

4 展望

运动疗法已经成为平衡功能障碍康复治疗的基础，疗效也比较明确，尤其是重心转移训练和步态训练，临床上核心肌群及躯干肌的训练成为提高患者坐立位平衡及行走平衡的基础训练，这些项目逐渐成为临床康复治疗的基石。但现在单一的运动治疗对运动中枢和运动功能损害比较严重的患者治疗效果不能满足临床要求，联合其他的治疗方法是必然趋势。相较于陆地的运动疗法，水运动疗法的优势在于水的物理特性，能够减少患者跌倒恐惧、改善本体感觉等，目前的研究显示出对平衡功能有一定的康复疗效，但是研究较少，且质量不高。水运动疗法的强度、时间、水温等治疗方案也需要更进一步的研究，为临床治疗提供更多的基础。

MT治疗简单，成本低，虽然有荟萃分析指出对平衡功能是有益作用，但目前研究数量较少，仍需要高质量的随机对照研究明确其疗效，或许另外一种选择是将MT治疗结合电刺激、运动训练、VR等联合治疗，可能对平衡功能的提高有意义。VR的研究目前较多，其丰富的感官刺激及感觉反馈是其优势。较多研究报道VR对平衡功能的康复疗效，但各项研究所使用的VR项目多不一致，因此缺乏一个标准的VR治疗方案，包括游戏项目、时间、强度、频率等。甚至有学者认为，缺乏运动治疗的基础下，对单纯VR训练的疗效持保留态度，建议进一步的研究来证明其单一治疗的有效性。同时建议VR与各种运动疗法、康复机器人训练、多功能跑台等联合治疗，以加强平衡功能的神经回路和功能的重建。

rTMS目前治疗方法较为单一，多单一采用低频或高频刺激，也缺乏除常规康复治疗的其他治疗方法的联合。建议下一步研究的重点放在rTMS的联合治疗上，比如rTMS联合VR、BCI、康复机器人训练等治疗，可能产生更好的康复效果。另外，目前在平衡功能障碍的治疗上多为8字形线圈，由于和平衡功能关系更大的下肢运动区在M1区较上肢运动区更深，更推介双锥线圈和H形线圈，因比传统的8字形线圈更能有效刺激较深的大脑区域，能够优化rTMS治疗中风后平衡功能障碍的效果。