儿童肺炎支原体肺炎中药治疗的研究进展

党玉兰，刘会伟，温慧，王静，何宇强

(1.包头市第四医院康复科，内蒙古 包头 014030； 2.包头市第一附属医院急诊科，内蒙古 包头 014010)

肺炎支原体是能够独立存在的微生物，大小介于细菌、病毒间，呼吸道是肺炎支原体的主要传播途径，目前因肺炎支原体感染导致的肺炎现已成为主要的社区获得性肺炎类型[1]。文献报道，儿童社区获得性肺炎患儿中因肺炎支原体感染导致的患儿约占 25%，爆发流行年占比可超过40%，且多见于学龄前与学龄期儿童，一年四季均可发病，国内北方主要为冬春季节，南方则以夏秋季为主[2-4]。肺炎支原体因无细胞壁，感染后使用青霉素类抗菌药物作用不佳，虽然喹诺酮类药物有一定作用，但效果仍达不到预期，故一直以来均以大环内酯类药物为首选[5]。随着大环内酯类药物在呼吸系统疾病中的广泛使用，出现了一定程度的药物滥用情况，难治性及耐药性肺炎支原体肺炎的相关报道备受关注。此外，虽然大环内酯类药物使用安全性高，但因用药导致的胃肠道反应不断被报道，其安全性受到质疑[6-7]。近年来，祖国传统医学在临床中越来越被重视，其在肺炎支原体肺炎中的治疗优势逐渐被发掘，经过中医辨证治疗能够帮助肺炎支原体肺炎患儿获得良好的疗效，特别是在缓解主要症状、减轻咳嗽、缩短病程等方面作用明显，根据患儿具体证型，选择合理的中药，并结合大环内酯类抗生素及其他西医对症支持治疗，更能确保治疗效果及安全性[8-10]。现就肺炎支原体肺炎患儿的中医辨证论治方法、主要治疗方剂、治疗主要机制予以综述。

1 中医辨证论治方法

目前，关于肺炎支原体肺炎，多数中医药专家认为其在祖国传统医学中属“温热病”中的“肺热咳嗽”“风温犯肺”范畴，主要因小儿肺脏较弱、卫外不固、肺脏受风邪侵袭、夹杂诸多邪气，于肺积滞导致，热邪闭肺、肺气失宣是其主要病机，针对这类患儿治疗应以辛凉宣泄、清肺平喘为主要原则，即辛凉清肺法，麻杏甘石汤是其代表汤剂[11-12]。此外，有学者通过儿童肺炎支原体感染后常伴的证候表现，如干咳痰少、阵发痉挛性咳嗽等，推测该病发生病机主要因儿童“稚阴未长”，极易导致阴伤阳亢，肺部受到外邪入侵后极易导致外邪入里化热，伤津化燥后，肺部失之所养，清肃失职，故痰少且黏不易咳出或干咳无痰，这类患儿治疗可遵循养阴润肺之法，润肺止咳汤可作为代表汤剂[13]。同时，关于儿童肺炎支原体肺炎的辨证论治，有医家认为“肺络”狭窄、拥堵不畅致“不通”是疾病发病的主要病理基础，热邪入侵肺络后导致气机壅滞、肺络闭阻，清肃不得故而出现咳嗽、发热、痰壅鼻煽、气促等症状，疾病因瘀阻导致，故应将“通络”作为主要治疗原则，清肺通络合剂为其主要治疗药物[14-15]。李秀亮教授根据儿童肺炎支原体肺炎病程长，伤及肺部，致肺虚阴伤、阴伤阳亢的特点，并结合儿童“阴常不足，阳常有余”的特殊体质，认为肺虚金不制木，则木亢悔金导致发病，故而出现咳嗽等症状，针对此可在西药治疗基础上结合清肝利肺法，以获得理想治疗效果[16]。

除上述几种方法外，儿童肺炎支原体肺炎辨证论治方法还包括涤痰通瘀法、益气活血法、培土生金法等。关于涤痰通瘀法，各医家认为肺脏主气司呼吸，性喜清肃，而儿童肺脏娇嫩，若受风邪侵袭，将致肺之宣肃失之，肃降失职，则水液输化无权，大量留滞于肺络，津液聚集为痰；因肺主气且朝百脉，若因痰积致肺气郁闭，将使心血行运受阻，痰液瘀滞脉道，导致痰滞血瘀，故应以涤痰通瘀法治疗[17-18]。有研究认为，外因内因共同交互作用是导致肺炎支原体肺炎的主要原因，其中“感受六淫，病邪入侵”是外因之责，“脏腑娇嫩，形气不充，卫外不固，或先天禀赋不足，后天失之所养”是内因之责，两者导致肺气闭塞，气无法宣泄而积滞，诱发血瘀，故而引发胸痛、胸闷等症状[19-20]。上述机制均体现了支原体肺炎的痰瘀阻滞病机，故认为可以为患儿使用益气活血汤治疗，以益气活血方常见。对于培土养金法，因小儿脾脏不足，易受外邪侵袭，风热之邪易感，日久则肺热熏蒸，极易导致津液肺气耗损，然则伤及肺脾，故见肺脾气虚之证，此时可给予患儿自拟参芪五味汤加减行培土养金法治疗[21-22]。

2 中药治疗主要方剂

2.1中药汤剂 目前，用于治疗儿童肺炎支原体肺炎的口服中药汤剂主要有清肺通络汤、养阴清肺汤、麻杏石甘汤、清肺化痰汤等，其中清肺通络汤的药方组成包括麻黄、生石膏、杏仁、苏子、地龙、鱼腥草、甘草等，在此基础上可根据患儿具体证型与表现行加减，如咽喉红肿疼痛者可加用蝉蜕、射干，严重口渴者可加用葛根、天花粉、芦根等。马亚超和王玉水[23]将清肺通络法结合常规西医治疗用于支原体肺炎患儿的治疗，结果显示，中西医结合治疗组患儿的血清细胞因子水平改善优于对照组，各症状持续时间较对照组短，进一步证实了清肺通络汤在肺炎支原体肺炎中的应用价值。养阴清肺汤主要由大生地、麦冬、玄参、贝母、白芍、薄荷、生甘草等制成，在此基础上也可根据患者不同证候表现行加减，如口干咽燥者可加南沙参、北沙参，咳嗽胸痛者加郁金、金荞麦，该汤剂具有解毒利咽、养阴清肺、化痰止咳之效。唐洁芬和余培煌[24]将养阴清肺汤与孟鲁司特联合用于治疗小儿支原体肺炎后慢性咳嗽，结果显示，与常规西药治疗相比，联合治疗的显效率明显升高[88.37%(38/43)比67.44%(29/43)]，各炎症因子表达水平明显降低，不良反应减少，提示养阴清肺汤与西药联合更利于抑制儿童支原体肺炎炎症因子的表达，可以很好地缓解患儿各症状，减少西药治疗带来的不利影响，并可提高西药治疗的安全性。除上述两种主要的中药汤剂之外，麻杏石甘汤在临床也有较多应用，其具有清肺平喘、清热化痰、辛凉宣肺之效，组成包括麻黄、石膏、苦杏仁、甘草，可随症加减，喘息痰鸣者加用枳壳、葶苈子；烦渴燥热者增加石膏用量并加用知母，咽痛者加用芦根与射干。刘阿玲等[25]在给予62例支原体肺炎患儿阿奇霉素治疗的基础上加用麻杏石甘汤，结果显示，与单用阿奇霉素的对照组相比，治疗组的血清炎症因子水平降低，机体免疫功能增强，治疗总有效率升高。这表明，麻杏石甘汤与阿奇霉素口服利于降低儿童肺炎支原体肺炎患儿全身炎症反应，增强患儿机体免疫力，疗效更好。虽然这些中药汤剂在与常规西医结合治疗后均能带来较西医常规治疗更理想的效果，但因这些药物尚未被临床大量使用，相关临床试验研究较少，其使用的有效性被证实，而长期使用的安全性仍未明确，故在实际治疗中需注意各味中药的合适剂量，以降低长时间或大剂量使用给患儿带来的用药安全风险。

2.2中药针剂 除中药汤剂外，中药针剂是目前临床用于治疗儿童肺炎支原体肺炎的主要中药，如痰热清、热毒宁、炎琥宁等。痰热清注射液主要由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等制成，其中黄芩为君药，有清热燥湿、泻火解毒之效；熊胆粉与山羊角共为臣药，起到化痰解痉、清热解毒之效；佐药为金银花、使药为连翘，两者合用可以对诸多病原微生物产生灭杀与抑制效果，能够帮助机体增强抗炎能力，进而使血清溶解酶含量提高，提高机体免疫力；全方共奏抗病毒、抑菌、解热、抗惊厥之效[26-27]。目前，痰热清注射液已被相关研究证实用于儿童支原体肺炎有较高的临床价值[28-29]。热毒宁注射液的主要成分为金银花、青蒿、栀子，具有疏风清热解毒之效。施霞静[30]对32例支原体肺炎患儿采用热毒宁注射液辅助治疗，结果显示，治疗组的总有效率明显高于对照组(93.75%比71.88%)；且治疗组各主要症状消失时间短于对照组，不良反应发生率明显低于对照组(9.36%比31.25%)。可见，热毒宁注射液用于儿童支原体肺炎辅助治疗不仅可以提高西医治疗疗效，帮助患儿快速缓解症状，同时还能提高西医治疗的安全性，减少不良反应的发生。但该研究观察时间仅为10 d，药物长期使用的安全性仍需进一步明确，故临床使用时需谨慎。炎琥宁注射液由穿心莲的提取物穿心莲内酯制成，其主要有效成分为人工半合成的穿心莲内酯琥珀酸半脂钾钠盐，能给病毒、细菌等微生物复制、生长带来抑制效果，同时抑制毛细血管通透性升高与水肿发生，并能抑制炎症因子的大量释放，从而对因内毒素导致的炎症与发热等产生抑制效果，是临床治疗反复发热性疾病、高热不退等疾病的有效药物[31-32]。一项有关炎琥宁注射液辅助常规西药治疗难治性儿童肺炎支原体肺炎的研究发现，辅助使用炎琥宁注射液后，患者的血清免疫球蛋白水平升高，炎症细胞因子水平降低，整体治疗效果优于单纯常规西药治疗，且未增加不良反应发生率与复发率[33]。这进一步提示了炎琥宁注射液在儿童肺炎支原体肺炎中的使用价值，未来可考虑将其作为儿童肺炎支原体肺炎的主要辅助中医用药。

3 中药抗肺炎支原体的作用机制

现代药理学研究发现，中药用于儿童肺炎支原体肺炎治疗的主要作用机制包括直接抑制、免疫调节、修复与保护上皮细胞、促微循环改善、缓解西医治疗带来的不良反应等[34]。近年来，越来越多的中医学家对中药使用后体外抑制肺炎支原体的直接作用进行了研究，经检测中药或方剂对支原体肺炎的最小抑菌浓度后评价药物对肺炎支原体的抑菌能力发现，止咳平喘、清热化痰类药物是具有直接抑菌作用的中药成分，如莪术油可以直接抑制肺炎支原体、黄芩素可以通过抑制P1黏附分子表达来促进表皮生长因子蛋白表达产生机体免受肺炎支原体损伤的保护机制、桔梗总皂苷可以直接抑制肺炎支原体的生长繁殖等[35-37]。肺炎支原体感染造成的肺组织炎症反应与患者机体免疫直接相关，目前多数医师对肺炎支原体致病机制仍偏向于免疫学说，认为机体免疫抑制、免疫功能紊乱、各类细胞因子等均可能是直接导致肺炎支原体感染后儿童非典型肺炎发生与发展的主要原因[38-39]。正是这一学说与推测，推动祖国传统医学逐渐向中医药的免疫调节机制发展。研究发现，在使用麻杏石甘汤与克拉霉素联合治疗大鼠支原体肺炎模型后，与未使用中药治疗的模型组相比，用药组的肺间质内单核细胞、淋巴细胞均明显减少，呼吸功能改善情况更好，且外周血各类炎症因子水平表达也呈显著下降趋势，尤其是肿瘤坏死因子-α降低更为显著[40]。该结果进一步证实了中药产生的免疫调节机制可能是其用于肺炎支原体肺炎的有效关键机制之一。肺炎支原体感染会损伤血管内皮，引起血液流变学发生改变，且急性发作期还可能存在微循环障碍与凝血机制异常，这种血液系统的异常可能与肺炎支原体感染后引发的过度炎症反应有关，此时患儿全身处于高凝状态，血液的高凝状态与血管内皮损伤均会反作用于疾病，加重肺炎支原体肺炎的病情，推动其发展[41]。故此时为患儿采取能够改善微循环的治疗手段极为关键。方琼杰和郝宏文[42]使用清肺止痉活血方用于支原体肺炎的治疗，结果显示，患儿的血液高凝状态明显改善，该结果不仅表明了中药在儿童肺炎支原体肺炎中的应用价值，还进一步表明了中药使用后带来的改善微循环机制可能是其治疗有效的关键。此外，上皮细胞修复与保护、缓解西药不良反应等也是中药用于儿童肺炎支原体肺炎治疗有效的主要机制，但中药治疗的有效性与安全性仍待进一步研究与观察。

4 小 结

儿童肺炎支原体肺炎的发病机制复杂，多数医师的研究方向仍以免疫为主，因其具有病程长、疗程长等特点，长时间使用大环内酯类抗生素带来的耐药性与不良反应使得其在临床上的应用优势逐渐减弱，而中医药治疗具有辨证论治的独特优势，故目前多考虑在西药治疗基础上辅助合理中药治疗儿童肺炎支原体肺炎。中药治疗因疗程短，可调节免疫、修复与保护上皮细胞等机制，其在临床中的应用越来越受重视，但目前仍存在较多不足之处，多数研究在开展期间观察疗程时间较短，尚不能肯定中药长期治疗的安全性，故中药在儿童肺炎支原体肺炎中的安全性与可靠性仍需进一步验证。