颈内静脉带隧道带涤纶套透析导管尖端位置的研究进展

崔文浩 张 超 李 钰 罗 涛

首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053

随着人口老龄化进程加速，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发病率也逐年上升[1]。血液透析仍是CKD患者最主要的肾脏替代治疗方式，良好的血管通路是维持血液透析的基础，血管通路也被称为终末期肾脏衰竭患者的“生命线”。血液透析采用的通路主要有自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）和人工血管动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）等。虽然指南或共识认为AVF仍是血管通路的首选[2-3]，但由于CKD患者因高龄、肥胖或糖尿病等因素造成自身血管条件较差，无法建立AVF，因此CVC是其重要的补充选择。国内外研究统计，超过60%的血液透析患者首次透析采用的通路类型为CVC[4-5]。血液透析CVC分为无隧道无涤纶套透析导管（non-cuffed catheter，NCC）和带隧道带涤纶套透析导管（tunneled cuffed catheter，TCC）。CVC置管位置包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等，以右侧颈内静脉多见；左侧颈部静脉留置导管较右侧颈部静脉更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄[3]。2006年美国肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）[6]表明NCC仅用于临时或短期透析（＜3周），而TCC可适用多种情况；而中国血液透析用血管通路专家共识认为，颈部静脉NCC原则上使用时间不得超过4周，如果预计需要留置4周以上则采用TCC[3]。

1 TCC功能使用定义

中国TCC功能良好的评定标准是导管内有效血流量超过200 ml/min。2020年，KDOQI在2019年版本的基础上更新并发布了血管通路临床实践指南（简称新指南）[2]，新指南对TCC功能不良给予新定义为不延长原有透析时间，但经导管的体外循环血流量不能满足充分透析的要求。新指南对血流量未做具体数值的推荐，而是强调满足充分性透析的要求。而2006年KDOQI指南认为有效血流量＜300 ml/min时可判断TCC功能不良[6]。由于国内患者体重普遍低于国外患者，中国血液透析用血管通路专家共识提出中国人群中TCC有效血流量＜200 ml/min可判断为TCC功能不良[3]。导管流量是判断TCC功能的一个良好的指标，TCC流量通常与其位置有关，国内杜悦等[7]分析不同颈内静脉透析导管位置，得出不同的导管位置对血流量有不同的影响。在临床上判断TCC位置主要关注其尖端位置，并且TCC流量与尖端位置密切相关。

2 TCC尖端位置

2.1 理想位置

TCC尖端位置对透析效果具有重要意义，而关于TCC尖端的最佳定位尚无确切定论，一直存在较多争议。早在1989年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）推荐尖端位于腔静脉靠近右心房处，但应避免进入右心房或其他外周深静脉[8]；2001年KDOQI血管通路临床实践指南建议，TCC尖端应位于上腔静脉与右心房交界处（cavoatrial junction，CAJ）或进入右心房，以确保最佳血流量[9]。2006年KDOQI血管通路的临床实践指南指出，颈部TCC尖端应位于右心房内[6]。2014年中国血液透析用血管通路专家共识指出，颈部留置导管的尖端应在右心房中上部[10]。2016年美国输液治疗实践标准指出最佳位置还应位于上腔静脉入右房口处[11]，但2016年英国和爱尔兰麻醉师协会发布的安全血管通路指南则认为导管尖端也可位于右心房中上部[12]。在2019年中国血液透析用血管通路专家共识指出颈部留置导管的尖端再次确认应在右心房中上部[3]。对于最佳TCC尖端位置，国内外专家进行了部分研究，2013年Engstrom等[13]回顾性分析532例患者的TCC尖端位置，发现尖端位置在上腔静脉或右心房交界处较位置在右心房中深部，其感染和功能障碍发生率都显著增高；2017年Premuzic等[14]比较不同尖端位置（上腔静脉、CAJ和右心房）对TCC长期应用的影响，发现当TCC尖端定位于右心房或CAJ时，其持续时间、功能优于上腔静脉，并发症少于上腔静脉，而右心房与CAJ比较时，二者在持续时间、功能及并发症发生情况相似。杜悦等[7]回顾分析TCC尖端位于上腔静脉、右心房中上部（包括CAJ）、心腔内3种位置的TCC血流量，3组血流量分别为240 ml/min、250 ml/min、230 ml/min，表明经颈内静脉的CVC透析流量与导管尖端位置有关，在右心房中上部水平（包括CAJ）时血流量最佳。虽然尖端进入右心房增加血栓形成风险，但可获得更好的透析血流量及相对较少的中心静脉并发症，而血液透析患者的导管相关右心房血栓形成尚缺乏系统性调查，目前仅见病例报道[15]，因此是否TCC尖端一定要位于心房，需要更多的国内外临床试验证据支持。目前国内外颈内静脉TCC置管虽多以尖端达到右心房中上部为准，而对尖端位于右心房或CAJ具体比较分析的研究仍较少，关于最佳TCC尖端位置仍需要更多的研究支持。

2.2 TCC尖端异位及影响

长期血液透析患者维持良好血管通路需要准确的TCC尖端位置，而尖端异位则会导致血流不畅、血栓形成或心脏穿孔等并发症，缩短导管使用寿命，影响患者治疗效果。TCC尖端异位主要分为两种情况：（1）导管置入深度不合适而引起异位，若导管置入深度不足，尖端贴壁，随着心脏搏动或患者体位变换所致的导管尖端动态移动，可导致血管壁损伤，增加血栓形成率[16]；若导管入右心房深度过深，可能会导致其在血流冲击下摇摆甚至触碰右房壁，引起血栓形成，并且会增加心律失常、心脏穿孔、心脏压塞、瓣膜关闭不全等严重并发症[17]。（2）TCC尖端误入非中心静脉的旁系血管[18]，引起血流不畅、血栓形成、静脉炎、导管阻塞等并发症。由于右心房血流量充足，可满足患者对透析血流量的要求，因此当TCC尖端位于右心房中上部位置可随血流方向漂浮而不撞击右房壁，降低了静脉炎、静脉血栓发生率，同时也避免了心脏压塞的发生[7]。

3 TCC尖端的定位方式

3.1 体表标志定位

体表标志定位是通过体表解剖学标志，如胸锁关节、肋间隙、身高和体重等数据，估测置入TCC长度及尖端位置。鞠辉等[19]结合患者身高与体表标志来预测置管深度的公式：固定深度＝[身高/20+（穿刺点经右胸锁关节到胸骨角右缘的连线距离）/2]。然而利用体表标志定位也存在误差，由于TCC在体内处于一个动态状态，其尖端位置会随着呼吸从卧位到立位及头颈部和上肢的活动发生迁移，多数患者可变动2～3 cm，特殊患者变动可达7～10 cm[3]，因此术前应仔细评估尖端位置。赵现伟等[20]研究中显示应用体表定位法的37.7%患者TCC尖端位置需要进一步调整。利用人体的体表标志定位可估算置管深度，但会受多种因素影响，如患者体型肥胖、标志不明显、静脉变异、患者体位不理想等均可造成较大误差。体表标志定位不需要特殊设备，在每个透析中心手术间或医院手术室就可完成，所以在临床实际工作中较容易展开，尤其对于基础设备较差的基层医院。目前随着血液透析工作向基层逐渐推进，体表标志定位在导管置入中的应用将会越来越广泛。

3.2 影像学定位

3.2.1 胸部X线

胸部X线检查是最常用的传统检查方法，通过观察TCC在体内走行和尖端位置来判断导管是否异位。因多数患者管尖在体内有2～3 cm的活动范围，术后胸部X线片定位存在误差，如尖端刚好与胸椎椎体重合，则无法准确判断导管准确位置。胸部X线通常认为心脏轮廓的右侧边界由右心房定义，但在Vesely[21]研究中显示38%患者胸部X线片可见的右心上边界是由左心房的侧边界形成，此时应用胸部X线定位会导致偏差。Salimi[22]评估80例放置TCC患者的术后胸部X线片，显示胸部X线正确指导放置TCC尖端位置的灵敏度和特异度分别为74.3%和58.3%，阳性和阴性预测值分别为91.2%和28%。因此，仅用胸部X线确定TCC尖端位置是不精确的。

3.2.2 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

目前多数临床医师还是习惯于床边盲穿置管，其存在一定风险，由于人为盲穿置管导致导管尖端无法精确到位，术后极易发生导管贴壁及血流不畅等现象。随着DSA的广泛应用，通过标定体表穿刺位置的方法用DSA显示血管走行及心房位置，采用超柔导丝协助置入，而后再行DSA造影精准确认尖端位置及导管走行，因此提高了长期透析导管置入的成功率及准确率，并取得满意临床效果，目前DSA已逐渐代替胸部X线成为定位TCC尖端的“金标准”。DSA具有的较高空间和时间分辨力，DSA实时动态显影不仅具有X线摄片功能，还能通过静脉注射造影剂清晰显示血管形态与走向，可以使TCC置管操作和导管尖端定位同时完成，还可避免置管固定后X线定位及调整或调整时污染导管等情况，减少置管时间，降低相关的并发症发生率。虽然全程应用DSA可保障置管安全性，但该方法存在一定辐射暴露且成本较高，而且造影剂过敏的患者禁用，目前仍未广泛应用于CVC颈内静脉置管术中。

3.2.3 腔内心电图

腔内心电图定位法是一种较新的定位方法。根据P波变化来引导TCC尖端定位，采用导管内金属导丝及推注生理盐水两种方法引导出心电图P波变化来指导尖端定位，简单易行，无辐射，可实时监测，在国内外已广泛应用。早在1949年Pittiruti等[23]报道了一种存在于CVC中的电解质液，可用作记录心内心电图的导联，在其试验中发现当导管通过上腔静脉到达右心房时，P波会出现一个特征性的变化，能反映CVC尖端在人体内的位置，从而为导管尖端定位提供了可能性。Madan等[24]观察43例CVC患者，其中31例心电图显示典型的高尖P波；Baldinelli等[25]对90例患者分别通过解剖标志与心电图技术定位，发现心电图技术错位率更低。近年来，随着腔内心电图技术逐渐成熟，有关研究也逐渐增多。Yu等[26]针对126例肿瘤患者采用腔内心电图进行CVC尖端定位，表明腔内心电图在定位肿瘤患者导管尖端位置中是可行且准确。Liu等[27]研究纳入1672例患者，通过比较腔内心电图和常规X线定位CVC准确度显示，腔内心电图具备更高定位准确度。殷贵兰等[28]比较腔内心电图与胸部X线定位的CVC患者，显示腔内心电图组的CVC尖端位置更准确、操作时间更短、术后血流量更大。综上所述，腔内心电图定位方法在CVC尖端，甚至TCC尖端的定位中有着较高的临床应用价值。通过心电图上P波变化判断TCC的位置，简便、快速、准确率高，而且放置TCC的同时可以实时监测、随时调整、易学且花费最少，并可避免放射辐射污染对患者和医务工作者健康产生不良影响；但其也存在一定的局限性，如患者患有心律失常、心房颤动或植入起搏器，心电图会显示P波形态不变，缺乏明确的P波演变过程，则无法明确准确位置。

3.3 超声

目前超声技术已广泛应用于引导静脉穿刺及中心静脉置管等操作，但国内对于其指导透析导管（特别是TCC）的准确放置研究相对较少。Amir等[29]回顾性分析137例患者的临床资料，经胸超声在准确评估CVC位置和气胸筛查时，其效果与胸部X线类似。Smit等[30]对床旁超声检查CVC移位和相关医源性并发症进行分析，纳入2602例放置CVC患者，其中CVC错位和气胸发生率分别为6.8%和1.1%，而且应用超声的平均时间为2.83 min，胸部X射线的时间为34.70 min。罗丽等[31]观察52例透析患者TCC尖端，49例导管尖端在超声上清晰显示，其中43例导管尖端位于右心房中上部，定位准确率为87.8%；近年来，也有报道应用导管内超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）确定尖端位置，可达到准确放置TCC的效果。赵现伟等[20]对45例透析患者置入TCC导管，常规超声导管尖端识别率77.8%，剩余10例行CEUS，识别率提高至100%。超声定位法在正确定位TCC尖端位置中发挥了重要作用，能够较清晰地显示长期颈内静脉血液透析中右房内及上腔静脉中下段导管尖端情况，观察其有无异位及血栓形成等，减少时间消耗和辐射暴露。但也存在局限性，胸腔超声受到肋骨阻挡，使成人上腔静脉中上段显示不清，易造成TCC尖端定位不准；超声对于导管尖端的识别能力有限，可能与导管尖端位置、患者体型或体位、设备性能、费用和人员经验等有关，CEUS虽然能提高识别率，但由于临床医师无法熟练掌握心脏超声影像结构，需要超声科医师密切配合，且患者病例数较少，需要进一步研究。

3.4 食管超声心动图

食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）也是目前确认TCC尖端位置准确的方法，可直接观察导管右心房上腔静脉区域内尖端位置，也可提供更多的TCC尖端及其邻近解剖结构影像信息，其图像清晰、准确率高。Schummer等[32]与Ender等[33]对TEE与X线定位CVC尖端准确度进行比较，TEE能准确判断CVC尖端在CAJ，定位效果优于X线。尽管该方法准确，但因其具有侵入性且用时较长，设备昂贵及专业知识学习与培训限制了该方法的普及，临床较少应用。当TEE仅能判断CAJ，而当导管末端的位置发生变化（如进入对侧锁骨下静脉等）就无法做出评估。

3.5 电磁导航系统

电磁导航系统是一种基于识别电磁脉冲系统，可直接识别导管尖端在皮下的位置，仅用于经外周静脉穿刺的导管置管，尚未在CVC中推广应用。该系统的导丝具有电磁尖端，通过外部监测装置识别其在体内的位置，以检查导管在血管内是否沿正确的方向移动，以及监测异常的尖端位置和指向[34]。但该定位技术无法单独监测导管尖端在腔内的位置，需要与腔内心电图法联合使用[16]。由于此技术与腔内心电图技术结合使用，而心律改变如心房颤动、心房扑动、严重心动过速和起搏器驱动的心律影响了P波表现，进而影响定位结果。目前该技术临床上鲜有应用，能否适用于CVC需要进一步临床研究。

4 小结

在中国血管通路中，CVC已成为第二个主要通路类型，其中TCC的使用率也在逐年上升，导管功能与尖端位置密切相关，尤其是对于TCC，合适的尖端位置可提供最佳的血流量，提高透析效率，减少并发症。通过TCC尖端定位技术可显示导管在血管中的走行及其尖端位置，实现置管操作和尖端定位同步完成，节省操作时间，提高定位准确率。在临床上对患者应用哪种方式置管定位，需要根据患者实际情况、经济状况、医院条件设备及医师技能水平等因素多方面综合考虑，尽量选择最适合的方式，充分发挥TCC功能，达到满意透析效果。