左心耳的形态结构和舒缩功能与血栓形成的研究进展

刘眷璋 周淑娴

房颤是临床上最常见的心律失常之一。与正常人群相比，房颤患者缺血性卒中风险增加5 倍［1］。其中非瓣膜性房颤患者心源性缺血性卒中栓子90%来自于左心耳［2］。目前临床上常用CHA2DS2⁃VASC 评分评估房颤患者的卒中风险，但有研究表明CHA2DS2⁃VASC 评分预测卒中的能力仅为低到中等［3］，说明仍有许多影响血栓形成的因素未被考虑。左心耳的形态和舒缩功能具有较大的个体差异，对血栓形成可能具有不可忽视的作用。本文综述了左心耳的形态、结构及舒缩功能与血栓形成的关系，以期为进一步的研究提供参考。

1 左心耳的结构

1.1 左心耳解剖 左心耳起源于原始左心房，是左心房和肺静脉发育的残余部分，呈一狭长、弯曲的盲管样结构。大部分左心耳开口于左心房的左前上方，以一突然缩窄的部位为界，称心耳口。其体部则在左心房前壁和侧壁延伸，尖端指向不固定。左心耳内部有丰富的肌小梁，连接左心耳的上、下壁，在心耳腔的边缘呈羽毛状或棕榈叶状排列［4］。

1.2 左心耳形态 2012 年，Di Biase 等［5］对932 例行心脏CT 检查的房颤患者的心耳进行影像重建并按形态的不同分成了四类（传统分型）：鸡翅型（48%），仙人掌型（30%），风向标型（19%），菜花型（3%）。最近，Yaghi 等［6］按左心耳自身折叠或弯曲形成的折角角度和分叶的多少将左心耳分为两类（LAA⁃L/H 分型）：LAA⁃L 型和LAA⁃H 型。其中LAA⁃L 型特点为只有一个叶且z 在心耳的近端或中部可观察到一小于90°的折角，实际上这是鸡翅型心耳的一个亚型。而LAA⁃H 型定义为除了LAA⁃L 型之外的其他全部。He 等［7］按左心耳结构的复杂程度提出了一种简明分型，以左心耳分支状结构的多少分为单纯型左心耳和复杂型左心耳。

1.3 左心耳分叶 Veinot 等［8］对500 例左心耳的尸检研究发现80%的左心耳具有两个或两个以上分叶，其中两个分叶的左心耳占54%。但Wang 等［9］的研究发现一个叶的心耳占61.2%，二叶的心耳占17.9%。这可能表明心耳的分叶与人种或者研究人群有关，分布并不完全固定。

1.4 左心耳肌小梁 肌小梁或称梳状肌，在心耳内广泛分布。在人的左、右心耳中，肌小梁的解剖特点有所不同。右心耳肌小梁呈树枝样交叉分布于心耳腔内壁，左心耳肌小梁则呈羽毛状或棕榈叶状分布于心耳腔的边缘［4，10］。肌小梁的存使心耳形成了非光滑的内表面和复杂的内在结构。这可能是左心耳易于血栓形成的原因之一［4，10］。

2 左心耳舒缩功能

左心耳作为一肌性结构，有主动的舒缩功能。在窦性心律下，左心耳有明显的双相排空模式，可在经食道心脏超声中检测到四种波形［11］：①舒张早期排空波，又称e波。其与舒张早期二尖瓣开放具有恒定的关系。②舒张晚期排空波，又称a 波。是左心耳自身收缩形成的排空波。在此时心耳口测得的血流排空速度可代表心耳收缩功能，重复性好。③收缩早期充盈波。是二尖瓣关闭时左心房左心耳再次充盈形成的充盈波。④收缩期震荡波。是收缩早期充盈波过后会出现大小不等的数个波型。左心耳血流的排空速度与性别、年龄和心率相关，一般认为女性的排空速度较男性低。年龄每增加10 年，排空速度则降低4.1 cm/s［4］。心率增大到一定的限度时，e 波和a 波将融合形成一个更强的波，产生更高的排空速度［11］。

3 左心耳的结构与血栓形成

3.1 左心耳形态与血栓形成 Di Biase 等［5］发现非鸡翅型的心耳血栓风险明显较鸡翅型的心耳高，其中菜花型心耳风险最高。这可能是因为菜花型心耳拥有最为复杂的内在结构，血流淤积的可能性增高，存在最高的血栓风险。而鸡翅型心耳结构相对简单，血流在鸡翅型的心耳内不容易淤积，血栓形成风险低。在Fukushima 等［12］的研究中发现，鸡翅型的心耳相比于其他的心耳有更高的血流排空速度。而Wu 等［13］的研究认为左心耳的传统形态分型与血栓栓塞风险无关，且观察者内及观察者间的一致性差，传统心耳分型并不可靠，真正影响左心耳血栓形成的可能有其他因素。

在最近，鉴于鸡翅型心耳与非鸡翅型心耳的最明显的区别在于其有一“明显的折角”。且在既往的研究中发现，将鸡翅型心耳定义为“在左心耳的近端或中部有一角度＜100°的折角”的研究得出了鸡翅型心耳血栓形成风险低的结论，而定义为“在左心耳的近端或中部有一明显的折角或向自身折叠”，并没有规定折角角度大小的研究则得出了鸡翅型心耳降低卒中风险或传统心耳分型与卒中无关的混合的结论［6，14］。Yaghi 等提出了一种假想［6］，即该“明显的折角”可能是血栓形成的保护因素并提出了LAA⁃L/H 心耳分型。其研究表明，LAA⁃H 的心源性卒中风险明显比LAA⁃L 增高，且在校正了各种相关因素后，该结论仍存在。更明显的心耳折角与低血栓栓塞风险相关，但目前相关的研究较少，不能完全排除偏倚或未发现的其他的相关因素的影响。左心耳的折角与血栓形成的关系仍需更多研究来证实。

3.2 左心耳分叶与血栓形成 Wang 等［9］的研究表明左心耳的分叶与血栓形成相关。多分叶心耳的心耳血流排空速度相对更慢，血栓形成风险更高。心耳的分叶可有1-5 叶，每叶有不同的开口位置和方向。心耳分叶与血栓形成风险相关可能有两方面原因。一方面，多分叶的心耳内在窦道增多，增加了血液淤积的风险；另一方面，不同的分叶由于开口和方向不同，在血液流动过程中，不同方向的血流相互影响，最终降低血流动力，造成血液淤积。

3.3 左心耳肌小梁密度与血栓形成 肌小梁的广泛分布导致左心耳内部不光滑是心耳内血栓形成的重要原因。Khurram 等［15］发现左心耳的肌小梁分布可在CT 观察下按其分布的广泛程度不同分为轻度、中度、广泛分布三类且发现有广泛的肌小梁分布的左心耳缺血性卒中风险更高，这可能是因为大量肌小梁的分布阻碍了左心耳内血液的流动，最终导致心耳内血流减慢，血栓形成。肌小梁的多少与左心耳的复杂程度相关。最近He 等［7］的左心耳简明分型实际上是对肌小梁的多少进行的一种综合分类并提示肌小梁增多增高左心耳血栓形成风险。值得注意的是目前的研究对肌小梁的分类方法都是半客观的，与观察者的判断密切相关。因此可重复性可能较差。能否使用更准确的检查方法和测量方法对肌小梁的分布情况作出更准确的判断是今后左心耳肌小梁研究的方向之一。

4 左心耳的舒缩功能与血栓形成

心耳血流排空速度是反映心耳舒缩功能的最重要的参数，与血栓形成高度相关。房颤时，左心耳功能受损，失去典型的双相排空模式，将导致血流排空速度的降低。Mügge 等［16］的研究表明在非瓣膜性房颤患者经食道超声中可观察到两种波形：（1）与心电图f 波相关的高频率低振幅波形；（2）与心室舒张早期相关的e 波。该研究描述了非瓣膜性房颤患者的两种血流模式，第一种为规律的锯齿样排空模式，并可观察到左心耳壁的纤颤，血流排空速度≥25 cm/s；第二种为无规则的排空模式，基本观察不到左心耳的运动，血流排空速度＜25 cm/s。第二种血流模式下的患者心耳血栓形成和自发超声显影的发生率明显增加。

随着人们对左心耳重视程度的提高，左心耳的结构与功能对血栓形成的作用得到了充分的研究且仍在继续研究之中。近年来房颤的发病率不断上升，这给社会不断增加了心源性卒中治疗支出的负担。左心耳作为心源性卒中栓子的主要来源，研究心耳的结构与功能对血栓形成的作用对减少卒中风险，减轻社会及个人的负担有重要意义。