1 例系统性红斑狼疮合并肺孢子菌肺炎的治疗报告

温小亚，徐文俊，朱 华，陈 旭

1 大连医科大学 药学院，大连 116044；2 苏北人民医院 药学部，扬州225001

耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是人体免疫力低下时常见的机会感染，常见于艾滋病患者。近年来，PCP 在非艾滋病患者中的感染增多，系统性红斑狼疮（SLE）是其中一种，常见的并发症为肺部感染，又因免疫力低下、肺部损伤、长期应用免疫抑制剂而诱发[1]。SLE 合并肺部感染的病原体以细菌为多；其次为病毒和真菌,以及机会获得性感染，如巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌（真菌类）和曲霉菌等[2]。本文通过临床药师对一例SLE 合并肺孢子菌肺炎的初始治疗方案的制定及治疗过程中出现胃肠道损害后的方案优化，旨在为临床治疗时出现不耐受口服复方磺胺甲噁唑（SMZ/TMP）PCP 患者的治疗提供参考。

1 病例摘要

患者，女，69 岁，身高165 cm，体重60 kg。主诉在外院诊治为“系统性红斑狼疮确诊2 月”，并给予口服甲泼尼龙片、羟氯喹片、环孢素胶囊持续治疗。患者1 周前无明显诱因下出现呼吸急促并迅速发展为呼吸困难，遂至本院急诊，予抗感染、激素、护胃、平喘、化痰、鼻导管吸氧等对症支持治疗。患者呼吸困难症状无明显好转，予Bipap 辅助通气。依病情收治RICU。查体：T 37.2 ℃，HR 110 次/分，RR 40 次/分。神志清，颈软，双肺遍布湿罗音。辅助检查：血常规：WBC 14.52×109/L，NE% 97.4%，PLT 60×109/L。肝功能：ALT 36 IU·L-1，AST 63 IU·L-1，ALP 135 IU·L-1，γ-GT 78IU·L-1，ALB 18g·L-1。肾功能：BUN 8.7mmol·L-1，CRE 50 μmol·L-1。胸部CT 示两肺纹理增多伴间质性改变，有多发斑点片、结节及索条影，右肺中叶局部支扩改变，两侧胸膜增厚粘连。入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，系统性红斑狼疮。

2 治疗经过

入院当天，予美罗培南（1 g ivgtt q8h）、卡泊芬净（首剂70 mg，维持50 mg ivgtt qd）、更昔洛韦（250 mg ivgtt q12h）和SMZ/TMP（1440 mg 胃管注入tid）抗感染，碳酸氢钠片（1 g 胃管注入tid）碱化尿液，奥美拉唑（40 mg iv q12h）护胃，甲泼尼龙（40 mg iv q8h）抗炎，气管插管辅助通气。第3 天，血常规：WBC 12.52×109/L，NE% 97.4%，PLT 28×109/L。G 试验245.91 pg·mL-1。巨细胞病毒：IgM 阴性，DNA 定量低于检测下限。更昔洛韦剂量更改为250 mg ivgtt qd。第7 天体查同前。巨细胞病毒抗体及DNA 定量为阴性，痰液行六胺银染色镜检发现耶氏肺孢子菌包囊。当日停用更昔洛韦。第10 天，患者胃管内回抽见暗红色液体50 mL，血小板计数8×109/L，双肺遍布湿啰音，左肺下叶闻及哮鸣音，胸片示两肺纹理增多模糊，两肺渗出较前加重。临床药师建议暂停SMZ/TMP 胃管内注入，改用克林霉素600 mg ivgtt q12h 治疗，其余治疗药物不变，对胃肠道出血予以对症治疗。第21 天，患者胸闷、气急明显好转，无咳嗽咳痰。胸片示两肺纹理较前改善明显。患者病情向好，转入普通病房治疗。

3 分析与讨论

3.1 肺孢子菌肺炎的经验治疗

患者有糖皮质激素、免疫抑制剂用药史，为耶氏肺孢子菌高危人群。其病情危重，PCP 诊断明确。相关指南[3]推荐治疗PCP 的首选药物为SMZ/TMP，对于免疫缺陷严重感染病人给药剂量为SMZ 75～100 mg·（kg·d）-1，TMP 15～20mg·（kg·d）-1，分4 次口服或静脉给药。患者体重为60 kg，SMZ/TMP 给药剂量需达到1440 mg qid，初始治疗方案的SMZ/TMP给药剂量不足，临床药师建议SMZ/TMP（1440 mg 胃管注入qid）治疗。研究表明，对于重症PCP 患者，SMZ/TMP 静脉给药治疗效果优于口服[4]。《2016 年非HIV 感染血液病患者的耶氏肺孢子菌肺炎的ECIL 治疗指南》[5]建议对于重症PCP 患者，初始静脉使用SMZ/TMP 治疗。患者白蛋白为18 g·L-1，诊断为低蛋白血症。低蛋白血症可能会导致肠道蠕动迟缓和肠壁水肿[6]，可能会影响SMZ/TMP 的胃肠道吸收，临床药师认为联合静脉治疗药物可能使患者获益，可治疗PCP 的静脉治疗药物包括卡泊芬净、克林霉素和喷他脒等。

3.2 SMZ/TMP 不耐受时治疗方案的优化

患者使用SMZ/TMP 联合卡泊芬净治疗数天后，血小板计数持续下降，出现消化道出血症状，考虑可能与系统性红斑狼疮痼疾、更昔洛韦、SMZ/TMP 及甲泼尼龙等因素有关。患者病原体明确为耶氏肺孢子菌，而巨细胞病毒感染证据不足，临床药师建议停用更昔洛韦。目前国内SMZ/TMP 无静脉制剂，只有口服制剂，高剂量的SMZ/TMP 会导致胃肠道、肝脏、血液系统等损害[7]。患者病情危重，考虑胃肠道损害后、SMZ/TMP 口服剂型经胃肠道吸收障碍，且SMZ/TMP 本身也会导致胃肠道不良反应的发生，临床药师建议停用SMZ/TMP 胃管内注入给药。补救治疗方案，包括克林霉素联合伯氨喹、静脉注射喷他脒[5]等。

临床药师查阅文献发现，在SMZ/TMP 治疗失败后有学者推荐卡泊芬净联合克林霉素作为替代方案。Yang D[8]报道了1 例系统性红斑狼疮患者使用SMZ/TMP 治疗PCP，因胃肠道反应不能耐受SMZ/TMP，治疗方案更改为卡泊芬净（50 mg ivgtt qd）与克林霉素（600 mg ivgtt q12h）治疗22 天后，临床症状得到改善。由文献启发，临床药师建议患者的补救治疗方案可更改为克林霉素（600 mg ivgtt q12h）联合卡泊芬净（50 mg ivgtt qd）治疗，患者经联合治疗后临床症状明显改善，且未出现不良反应。