主动脉缩窄合并少见畸形诊治进展

商爱 董静 谢小均 白娇

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000； 2.西南医科大学附属医院放射科，四川 泸州 646000； 3.西南医科大学附属医院心脏大血管外科，四川 泸州 646000)

主动脉缩窄(coarctation of aorta，CoA)是一种先天性心脏病，占先天性心脏病6%～8%[1]。CoA是指在动脉导管附近主动脉局限性狭窄，大多数CoA发生在主动脉峡部。许多学者认为CoA的发病机制是胎儿期主动脉和肺动脉血流量失衡，大部分血流经肺动脉和动脉导管，通过峡部的血流少，而导致主动脉峡部缩窄。根据是否合并其他心脏或血管畸形，CoA分为单纯型和复杂型。单纯型较少见，多发现于成人，以高血压为主要症状，血管内介入治疗适合该型[1]；复杂型较多见，常合并其他先天性心脏病。复杂型CoA的临床表现主要取决于合并畸形的情况。儿童期后未经治疗的CoA患者的平均生存年龄为34岁，死亡原因通常为充血性心力衰竭、主动脉夹层、心内膜炎和颅内出血[2]，所以早期诊断非常重要。根据患者年龄、CoA情况及其合并症，选择合适的手术方式，治疗预后取决于病情轻重及治疗的早晚，而早期治疗依赖于早期准确的诊断。国内外关于CoA合并常见畸形的报道较多如动脉导管未闭、室间隔缺损和二尖瓣狭窄等[3-4]。以下将对一些CoA合并少见畸形进行综述。

1 CoA合并少见畸形

1.1 CoA合并颅内动脉瘤

CoA约10%合并颅内动脉瘤，主动脉疾病患者的颅内动脉瘤患病率是普通人群的4倍，提示主动脉疾病患者应考虑早期进行颅内动脉瘤筛查，以便及时诊断和治疗[5]。颅内动脉瘤一般无症状，一旦破裂造成严重后果，所以提前筛查很有必要。但Donti等[6]用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)检查了60例经CoA治疗后的儿童，未发现颅内动脉瘤，他们表示可能和早期治疗有关，考虑CoA导致颅内动脉瘤的两个可能原因是：(1)血管发育异常；(2)可改变的危险因素，主要是高血压。Cook等[7]采用计算机体层血管成像(computed tomography angiography，CTA)对患有CoA的成年人进行的筛查证实了颅内动脉瘤患病率的增加，并表示年龄是成人CoA患者患颅内动脉瘤的危险因素。虽然数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是诊断和评估颅内动脉瘤的金标准，但由于难以获得具有复杂颅内动脉瘤的理想图像，并且假阴性率为5%～10%，发生神经系统并发症的风险为0.4%～0.5%，穿刺相关并发症风险为1%，所以并不常用。CTA是一种快速、无创技术，且可进行三维成像，CTA的敏感性和特异性分别为92.2%和97.9%[7]。2008年ACC/AHA制定的《成人先天性心脏病治疗指南》建议[7]，成人CoA患者至少要接受一次颅内血管的影像学评估[计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)]。对于CoA合并颅内动脉瘤，虽然DSA为金标准，但为有创检查，MRA对颅内动脉瘤敏感性为97%，特异性为100%，且无辐射，诊断颅内动脉瘤更具优势。

Curtis等[8]报道的CoA患者虽然颅内动脉瘤发病率高，但大多数都很小，而且破裂的风险很低，动脉瘤平均直径为4.0 mm。Curtis等[8]表示对于筛选出的颅内动脉瘤进行介入治疗是否合适，只有进一步的研究才能阐明，其更加强调治疗CoA合并颅内动脉瘤危险因素的重要性。Connolly等[9]有着不同的观点，其认为CoA患者(平均年龄为25岁)的颅内动脉瘤破裂发生时间早于无CoA患者(平均年龄为50～54岁)，CoA合并颅内动脉瘤的患者，动脉瘤破裂导致的死亡率可能比无CoA的患者高(50%～75%)；但同样对于很小动脉瘤的处理都是保守治疗。颅内动脉瘤患者的最佳治疗是基于对保守治疗的风险和手术夹闭或弹簧圈栓塞风险的仔细比较；对于直径>10 mm的未破裂颅内动脉瘤进行干预有着较高效益，在初步回顾中，弹簧圈栓塞可能比手术夹闭更有优势。对于CoA合并颅内动脉瘤的治疗，颅内动脉瘤的处理可根据动脉瘤大小位置等判断破裂可能性，由于及时筛查的原因，许多动脉瘤较小，可保守治疗，主要治疗高血压。若动脉瘤大则使用介入或手术夹闭治疗，外科治疗虽为颅内动脉瘤治疗的金标准，但手术风险和并发症高于介入治疗。

1.2 CoA合并部分性肺静脉异位引流

部分性肺静脉异位引流(partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC)是指部分肺静脉未直接引流至左心房，而是直接或间接经体静脉引流入右心系统，总体发病率为0.4%～0.7%，往往合并房间隔缺损[10]。超声心动图是诊断PAPVC的首选方法，且PAPVC常合并房间隔缺损，超声心动图对心内畸形更有优势，但由于声窗有限，可能漏诊[11]。CoA与PAPVC的联系及机制尚未清楚。Mei等[12]报道了1例CoA合并PAPVC患者，1例5岁女孩因上肢高血压入院；常规超声心动图显示CoA，通过CT得到证实，并且CT显示其左上肺静脉流入垂直静脉。由于超声心动图简便和低成本等优势常为首选检查方法，但CT对CoA及PAPVC的检出率更高，可同时显示体循环和肺循环的血管，对心外血管结构显示更有优势，三维重建可直观血管形态、走向及解剖特点，所以CoA合并PAPVC的诊断需二者结合。

PAPVC的治疗方法很多，如单片法和Warden手术等，都是在全麻开胸体外循环下行矫治改道引流手术。Mei等[12]采用全麻开胸，端端吻合修复CoA，分离异常连接的左上肺静脉，与左心耳连接缝合。Al Qbandi等[13]报道了1例介入治疗CoA合并PAPVC病例，但需满足患者为大龄儿童或成人，异常肺静脉经左心房和体静脉双引流；本病例为1例12岁男性检查出高血压后，经超声心动图发现CoA合并PAPVC，该患者采用支架治疗CoA，Amplatzer封堵器栓塞异常肺静脉。Mamas等[14]也有相似的报道，对1例26岁男性患者采用覆膜支架治疗CoA，Amplatzer封堵器阻塞部分异位引流的肺静脉。CoA合并PAPVC一般采用外科手术治疗，CoA矫治术同期行PAPVC矫治术，若有房间隔缺损，则同期行房间隔缺损修补术。在满足特定条件下，可采用术后并发症少的介入治疗。

1.3 永存第五主动脉弓缩窄

永存第五主动脉弓是一种十分罕见的先天性心脏畸形，由1969年van Praagh等[15]首次报道。而永存第五主动脉弓缩窄更加罕见，据相关报道，永存第五主动脉弓患者中38%的病例合并CoA[16]。Kim等[16]报道了1例婴儿永存第五主动脉弓伴缩窄，该病例还合并动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损，为复杂先天性心脏病；其超声心动图和CT三维重建都显示永存第五主动脉弓缩窄。Tittel等[17]报道了1例更加罕见的永存第五主动脉弓缩窄伴第四主动脉弓离断，超声心动图显示“上”主动脉弓分支正常，末端为盲端，“下”主动脉弓与降主动脉相连，并伴有缩窄，CT证实永存第五主动脉弓缩窄伴第四主动脉弓离断。由于该病可合并其他心内畸形，首选超声心动图，诊断时应注意到双弓的存在，再仔细筛查心内畸形和缩窄情况；CT不易漏诊，后处理后可直观显示缩窄和离断情况。

Kim等[16]选择的手术方式是将第五主动脉弓缩窄段切除，降主动脉与第五主动脉弓直接端端吻合，术后CTA显示吻合口通畅。Tittel等[17]采用的手术方式为切除缩窄，扩大端端吻合，也表明成人可考虑介入治疗。秦广宁等[18]的病例为Weinberg分型中的B型，采用的是心包补片主动脉弓成形术。准确分型有助于治疗方案的选择，手术方式选择将第五主动脉弓缩窄段切除，降主动脉与第五主动脉弓直接吻合或行主动脉弓成形术，介入治疗对于成人患者也可考虑，对于缩窄段的处理和常规CoA相似，但该病多为复杂畸形，处理多复杂，尽量一期处理各心脏畸形。

1.4 CoA合并左心室心肌致密化不全

心肌致密化不全是一种病因不明的心肌异常，以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征，最常见于左心室心尖部[19]。CoA患者中左心室心肌致密化不全(left ventricular noncompaction，LVNC)的患病率为3%[20]。CoA合并LVNC可能机制是压力超负荷作为一种诱发因素，使具有LVNC遗传易感的患者出现征象[21]。Myers等[22]报道了1例15岁女性患者因心力衰竭发现CoA合并LVNC，超声心动图显示左室扩张，心尖部有肌小梁形成且小梁间充满血流信号，主动脉弓发育不良并伴有峡部缩窄，MRI证实LVNC及CoA。Bonou等[21]报道了1例33岁女性患者，超声心动图和心脏MRI显示左室心肌双层，致密层薄，非致密层厚，心尖可见粗大的小梁，MRI显示主动脉峡部缩窄。超声心动图是CoA合并LVNC的首选检查方式，可特异性地显示心肌结构特点，也可发现CoA，但MRI对心肌致密化不全有更好的敏感性(86%)和特异性(99%)，可用于超声诊断不明确的情况，在鉴别心肌致密化不全和其他心肌病时MRI也更有优势[23]，且MRI对CoA的准确性也更高。

Myers等[22]表示考虑到致密化不全的心肌更易缺血的风险，所以在修复CoA，进行体外循环时，尽量减少体外循环时间和心肌损伤；病例采用升主动脉-降主动脉旁路术，对于复杂缩窄并伴有心血管或心肌疾病的患者，解剖外转流是一种良好的单阶段方法，可缩短缺血时间，并提供更好的成功退出体外循环的机会。Karatza等[24]在患儿出生后第4天进行CoA手术矫正，术后开始服用卡托普利和速尿；3个月大时，患儿出现了心力衰竭的症状，治疗改为卡托普利、卡维地洛、速尿和螺内酯，主动脉峡部再狭窄，球囊血管成形术成功解除，卡维地洛和卡托普利维持治疗。Parra-Ordoez等[25]由于患者为成人，所以采用的CoA治疗方法为Palmaz支架进行介入治疗。对于CoA合并LVNC的患者，应先治疗CoA，在治疗CoA时，应考虑心肌致密化不全对于手术的风险及预后不良，对于CoA合并LVNC的相关性需进一步研究，两者是否会加快病情进展还需探讨，但心血管异常的修复似乎可改善左心室功能，修复CoA后，密切监测血压和心室功能，进行血压的控制和心力衰竭、心率失常等的对症治疗。

1.5 CoA合并三尖瓣下移畸形

三尖瓣下移畸形是一种罕见的先天性心脏畸形，1866年Ebstein首次报道，故也称Ebstein畸形，患病率为0.5%，该畸形的特征为三尖瓣向右心室移位，形成“房化右心室”，CoA合并三尖瓣下移畸形十分罕见，大多发生于心室与大动脉连接一致的情况，可能机制是胎儿期升主动脉顺行血流较低[26]。Ebaid等[26]报道了3例CoA合并Ebstein畸形患者。1例7月龄婴儿既往有呼吸困难史，出生后10 d发现心脏杂音，超声心动图显示Ebstein畸形及CoA。1例4岁男性患者，超声心动图显示CoA及三尖瓣中度反流。1例14岁男性青少年，在2个月大时发现心脏杂音，被诊断为CoA，血管造影显示降主动脉起始部中度缩窄，6岁时采用端端吻合术修复CoA；现超声心动图显示Ebstein畸形伴中度三尖瓣反流，主动脉成形术有效，缩窄矫正部位无压力梯度，血管造影证实Ebstein畸形。Mishra等[27]报道了1例24岁年轻男性患者，表现为进行性呼吸困难，超声心动图显示三尖瓣隔瓣下移，三尖瓣重度反流，CTA证实存在严重CoA。三尖瓣下移畸形为心内畸形，超声心动图可很好地显示病变，具有较低的成本以及高时间、空间分辨率的实时评价，使其成为最常用的方法；心脏MRI可更准确量化右心大小和功能，有助于确定特定患者的治疗策略[28]，且显示CoA优于超声心动图，作为补充检查方式。

Ebaid等[26]报道的3例CoA合并Ebstein畸形都进行了CoA的矫治，其中2例由于纠正CoA后，心脏功能障碍轻微，所以对Ebstein畸形采用保守治疗，只有那例14岁男性采用DeVega三尖瓣成形术，因为单纯手术治疗缩窄无法有效改善心脏功能。Mishra等[27]报道的患者由于存在明显的心内异常，需进行胸骨正中切开术对CoA及Ebstein畸形进行矫治，采用升主动脉-降主动脉旁路移植术修复CoA，同期行三尖瓣成形术，这种手术的优点包括同时修复CoA及Ebstein畸形，避免对缩窄段进行操作。对于CoA合并Ebstein畸形的治疗可采用各自的手术方式结合使用，手术方式的选择不仅取决于缩窄的类型，还取决于一些其他因素，如是否合并多种畸形、患者年龄及外科医生的偏好等，因此，很难找到一种理想的外科手术方式，应采用个体化治疗，选择适宜的术式，也可根据心脏功能影响情况对Ebstein畸形进行保守治疗。

2 总结与展望

CoA合并少见并发症可分为心外畸形及心内畸形，多篇报道[29]表示CTA在显示CoA等心外畸形及侧支循环方面均优于超声心动图，而对于一些心内畸形及心瓣膜显示不如超声心动图。但无论CoA合并何种畸形，考虑先天性心脏病都应首选超声心动图，尤其适用于婴儿，其胸壁薄，成像较好，且无辐射；而对于并发心外大血管异常为主的CoA，如PAPVC等，需行CTA以降低漏诊率。部分畸形还可采用MRI作为补充检查手段，如LVNC等。所以在诊断复杂CoA时应多种影像诊断方法结合，才不易发生漏诊和误诊，这对指导临床制定合理的手术方案及随访具有重要的意义。实现低漏诊率，首先应想到各种可能合并的畸形，即使少见也应考虑，各医院需积极培养诊断医师的能力，尤其是超声医师技术对诊断有很大影响。

对于CoA的治疗方法可有多种[30]。目前，外科手术策略已从以往的分期手术转变为经胸骨正中切口完全一期手术。解剖外旁路术是一种可通过胸骨正中切口对缩窄伴随心脏畸形进行一期修复的策略[31]。随着介入技术的发展，由于其并发症少，死亡率低的优势，血管内治疗被逐渐应用，尤其适用于成人。即使有多种心脏病变的患者，在决定手术治疗方法之前，也应与外科医生讨论考虑介入治疗方案，并且应考虑其合并畸形对手术的影响及预后。未来还需医务工作者不断探索，采用术后并发症少、死亡率低、狭窄率低和远期疗效好的治疗方案。