互联网医疗在老年慢性病管理中的应用进展

杨小玲 袁丽

随着医疗技术和生活水平的提升以及生育率的下降，老龄化已是全球的公共社会问题。据国家统计局最新数据显示，2019年我国老年(≥60岁)人口占总人口的18.1%(约2.5亿)[1]。慢性病是威胁老年人身心健康的重要原因，其中以高血压、DM较常见，老年人的患病率分别为53.2%、20.2%[2-3]。此外，2015年中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)纳入了11 707名≥60岁的老年人，发现慢性病共病患病率为43.6%[4]。在互联网技术进步、医疗政策驱动、慢性病患病人数不断增多而医疗资源分布不均等背景下，互联网医疗+慢病管理得到飞速发展，现处于病人自我管理、医患沟通管理和第三方服务融合发展阶段。慢性病的主要群体是老年人，随着部分高知、富有老年人的增多和智能手机的普及，围绕线上+线下、“药-医-险-养”一体化闭环式的老年人互联网慢性病管理模式也逐渐成为一个可行、可期的发展方向。本文分析了近年来老年人互联网慢性病管理服务模式现状，针对现实困境提出发展策略，以推动老年人互联网医疗无障碍环境建设，让智慧医疗更加便捷、惠民。

1 “互联网医疗+老年慢病管理”模式服务现状

1.1 多方牵头，设立慢病管理中心 国家卫生健康委发起了家庭医生签约服务，现已搭建了一套相对完善的互联网+社区卫生健康管理服务体系，针对高血压、DM均设立了规范化的管理目标，各级地方政府和基层医疗机构也结合实情开展了慢性病互联网医疗服务，如北京、上海、厦门、无锡等。2016年，宁光院士和中国医师协会内分泌代谢科医师分会发起了国家标准化代谢性疾病管理中心(national metabolic management center，MMC)，以一个中心、一站服务、一个标准为理念，推行DM标准化管理，病人通过“MMC管家”APP进行健康评估、预约复诊、查看检查结果和家庭数据记录等。2019年，中国高血压联盟发起了智慧化高血压诊疗中心(intelligent hypertension excellence center，iHEC)，运营管理模式同MMC，但大部分信息由医护人员在工作站填写，病人使用微信上传血压、在线咨询、浏览知识和疾病信息，操作更简单、快捷。

1.2 多模式服务，推进慢病分级诊疗 上海“1+1+1”模式、厦门“三师共管”模式、MMC“1+X”模式、北京大学第一医院糖尿病共同照护模式[5]、四川大学华西医院糖尿病分层分级管理模式[6]、东南大学附属第一医院糖尿病及并发症筛防管理模式等，是利用互联网、物联网、可穿戴设备等实现预约复诊、在线问诊、健康教育、电子健康档案、检验报告、疾病风险评估、饮食运动管理、病情监测、线上支付、线上购药、远程会诊、双向转诊、检查及入院预约等多学科的慢病管理服务，大大节约了病人就医时间，提升了就诊体验，但“数字鸿沟”可能会难倒大多数老年慢性病病人。

1.3 互联网医疗形式多元化 PC端和移动端是互联网医疗两个重要的渠道，面向病人的PC端主要是获取健康信息、情感支持、社交沟通或购买医疗产品的网站；移动端以手机APP软件、微信小程序为主，如WellDoc、eHealth、微医、糖护士等。面向医护人员也有PC端、移动端，PC端主要用于建立健康档案、记录信息、数据分析、工作提醒等，移动端用于查看病人病情、在线答疑等。但对于老年慢性病病人，随访仍以电话、门诊、家庭访视和讲座等形式进行。对PC端的使用以国外老年人居多，他们会利用论坛、社交媒体网站获得同伴教育支持。美国学者Litchman等[7]报道该模式可提高老年人自我保健知识，获得情感支持，有利于DM的管理。国内老年人主要使用移动端。李佳[8]对81例老年高血压病人给予基于微信群、公众号的“互联网+”医院-社区一体化慢性病管理，6个月后干预组的血压、焦虑和抑郁评分下降幅度，服药依从性、高血压知识、生活质量评分均优于常规管理组。SUN等[9]对47例老年T2DM病人使用手机mHealth系统管理6个月，发现其餐后血浆葡萄糖、HbA1c水平均低于对照人群(10.62 mmol/L比12.19 mmol/L、6.84%比7.22%)。沈小雨[10]对8例老年T2DM病人进行手机和智能监测装置管理，发现老年人平均需经过≥3 次的学习才能完全学会整套系统的使用，在连续30 d的监测过程中，数据缺失率为11.67%。四川大学华西医院对9例老年DM病人使用APP管理6个月，发现互联网医疗虽可为复诊、慢病开药、居家管理带来便利，减少就医相关花费，但仍存在大部分老年人无法单独熟练操作系统而忽略重要信息，发生应急事件(如高血糖、低血糖)需立即到医疗机构就医时无人陪伴等问题。目前有关老年人使用互联网医疗的相关报道较少，且与医疗健康类应用软件APP相比，老年人更容易掌握操作简单、页面简化的微信。

2 实施“互联网医疗+老年慢病管理”模式面临的问题

2.1 老年人互联网医疗的需求不高，健康素养水平低 互联网医疗的迅猛发展带来了全新的就医体验，与年轻人相比，因功能衰退、疾病、既往就医习惯、我国基础医疗保健体系完善等因素，老年人互联网使用需求不高且健康素养水平也低[11-12]。王岚等[13]调查了天津市333名城乡老年人，发现82.9%有信息化居家养老服务需求，但城市和乡村老年人对互联网医疗服务需求均处于中等水平。美国与我国情况相似[14]。Arcury等[15]对≥55岁人群调查也发现,仅53%的人使用互联网，其中健康素养水平高的人不足一半。Gordon等[16]调查了65～79岁的老年人发现，与非西班牙裔白人相比，非裔黑人、拉丁裔人、菲律宾人的电子健康工具使用率更低。可见，挖掘、开发老年人互联网医疗需求是核心，提高老年人健康素养水平是重点。

2.2 老年人互联网医疗使用的影响因素多 (1)病人因素：包括年龄、受教育水平、收入、健康状况、认知能力和社会适应等。有学者抽样调查了上海、江苏、浙江等地536例老年人，发现低龄、女性、城市居住、不太了解慢性病知识、能独立使用智能设备、需要非药物治疗、参加体育锻炼以及参加老年社团的老年人，更愿意参与“互联网+慢性病管理”[17]。(2)家庭、社会环境因素：子女数量越少、空巢老人、城市居住、居住地有网络、所处城市信息化水平越高、常去综合医院就诊的老年人使用互联网的可能性更大。但也有研究报道显示，与没有使用互联网医疗的老年人相比，使用互联网医疗的老年人就医满意度更差，这也是阻碍老年人继续使用互联网的主要原因[18-19]。(3)其他因素：医疗信息网站很多，简单的在线搜索即可获得健康信息。有学者对老年论坛用户信息进行挖掘分析，发现老年人对中医养生的原理与方法、生活方式的调整与改变、疾病防治与应对老化、食品营养价值与功效的信息需求比较高[20]，这提示与操作复杂的APP相比，老年人可能更倾向于使用浏览器快速搜索健康信息。还有研究报道时间不足、操作复杂、血糖控制无效也会导致病人停用程序[21]。

2.3 服务配套机制尚未成熟 互联网医疗尚属于一个新兴医疗模式，宣传力度还不够，很多人不了解什么是互联网医疗，对服务内容、服务流程也不清楚，老年人更是知之甚少。张霞等[12]对山东省泰安市≥60岁的212名老年人进行调查，发现他们对互联网+养老服务知晓率低，了解途径单一，并存在着服务使用远不能满足需求的情况。第二，搭建和运营一个功能齐全的互联网医疗平台需要充足的人力、先进的技术设备、规范化的制度、大量的资金投入以及多部门的协作。目前，各医疗机构因互联网应用需求不同、数据安全与共享等问题常采用定制化系统，在管理、配套服务和保障机制等方面存在诸多问题，影响了病人的就医体验。第三，老年人收入低，医保承担了大部分慢性病治疗和药品花费。2020年北京、山东、浙江、深圳、四川等地陆续开展医保在线支付试点，但主要以居民医保个人账户支付为主，而居民医保统筹账户支付、互联网+医疗商业保险尚处于早期探索阶段。

2.4 老年人对智能手机的使用程度有限 老年人手机仍以老年机为主，智能手机尚未普及，使用的智能手机大多数也是子女旧手机，对智能手机常用功能，如图片发送、视频语音聊天、扫码、在线支付等操作不熟悉，在子女或其他人指导下也需经过多次学习才能学会操作，而且因记忆衰退、遗忘规律、软件功能使用频率少等因素常忘记操作方法。

3 “互联网医疗+老年慢病管理”模式的发展对策

3.1 科学系统规划，创新优化服务模式 构建数据共享驱动的服务是当前互联网+慢病管理模式创新的突破口，因此针对DM和高血压已逐步建立了区域中心及下属多个社区卫生服务中心的模式，实现了标准化管理，提升了慢病管理效益。但老年人传统就医习惯尚未转变、对新事物的排斥、学习能力差，层级模糊致使严格分级诊疗难以实现，单一模式不适用于所有地区，出现使用互联网医疗的病人流失或越来越少等现象。为提高服务质效，可借鉴美国、英国、日本等老年慢性病管理模式，并引入市场竞争机制，对标老年人慢病管理服务需求，加快互联网医疗服务模式转型升级，创新服务供给方式。

3.2 建立多部门联动机制，助推老年智慧医疗的便利化 除专科医护人员、健康教育者、营养师、药剂师等人员直接参与慢性病管理，还需信息技术部门、慢性病管理中心、双向转诊办公室、门诊、医技、急诊、住院部等多部门合作，保障服务的有效性。同时为老年人建立就医绿色通道，保留人工服务窗口，指定专门工作人员为老年人提供接待咨询、就医指引、互联网医疗软件、可穿戴设备的使用指导服务，并进一步整合医、药、保险等各种资源，更好地实现医疗服务的线上、线下融合和衔接，为老年人提供覆盖院前、院中、院后的全程慢病管理服务。

3.3 发挥家庭、社会支持系统功能，实现慢性病整合照护 互联网的使用可以有效缓解老年人的孤独感[22]，但他们更需要的是子女陪伴，而子女因工作、个人家庭等原因无法常伴老人身边。互联网+慢病管理可更好地搭建起父母与子女间沟通的桥梁，子女还可以远程“贴身”照顾父母健康，如预约就诊、线上支付、上传居家采集的疾病数据等，这也是目前老年人互联网+慢病管理的主要形式。可当下所有慢病管理系统病人端账号只有一个，子女远程登录系统后，老年人无法同步登录，因此,需建一个以病人为主体，家庭成员或主要照顾者为客体，医护人员共同参与的病人家庭管理群，解决沟通不畅、信息传递失误、信息丢失等问题，有效发挥家庭支持在慢性病管理中的积极促进作用。同时借鉴英国的整合照护模式[23]，依托城市医疗集团、城市社区联盟、县域医联体，与基层、社区卫生医疗机构、养老服务机构等建立信息服务共享保障机制，大力推进家庭医生、护士上门服务，更好地为老年慢性病病人提供居家医疗服务。

3.4 加快老年互联网医疗平台的建设和运营推广力度 要真正实现老年人智慧医疗，首先要加大信息技术的研发和配置，将远程监控技术、传感技术、人工智能技术等应用到互联网医疗服务中，并根据老年群体的特殊需求，不断优化软件和产品的设计，如字体大小适中，突出显示关键操作按钮，简化操作流程，增设语音录入、点读、放大镜等功能，同步开发微信小程序等，提高用户使用体验。其次，需扩大互联网医疗的宣传途径、方法，除传统发放宣传手册、张贴海报外，还可在门诊播放互联网医疗就医流程视频、设立线上医疗虚拟体验中心等，并在医疗机构以外的地方或平台(如社区、养老机构、健康资讯媒体等)进行宣传。

3.5 积极推进互联网医疗相关保险控费与监管制度的建立 老年人慢病医疗费用支付的险种有基本医疗保险、特殊门诊保险、长期护理险、商业健康保险等，随着互联网医疗服务的扩张，相关医保支付问题已成为民生热点问题。近日,国家医疗保障局颁发了关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见[24]，标志着互联网医疗纳入医保支付进入实操阶段。但要优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，再到扩大至支付慢病互联网+医疗的其他服务项目仍需一段时间，建议加快推进信息的互联互通、实时共享技术平台建设，建立起医疗、医药、医保的“三医联动”控费和监管机制，促进地方在线医保支付政策尽快落实。