临床医学专业学位硕士研究生科研思维和能力培训现状及实践探索
——以“肝癌外科治疗”为例▲

2021-12-04 14:37钟鉴宏齐鲁楠张志明向邦德

微创医学 2021年2期

钟鉴宏齐鲁楠张志明向邦德马良

(广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科，广西南宁市 530021)

2014年7月，我国六部委联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，要求推进临床医学专业学位硕士研究生(简称专硕生)培养的改革。2015年起，新招收的所有临床医学专硕生同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，招生与招录、培养过程与培训过程、学历学位授予与职业规培证书发放相结合，实现毕业生《硕士研究生毕业证》《硕士研究生学位证》《执业医师资格证》和《住院医师规范化培训合格证书》四证合一[1]。因专硕生教育与住院医师规范化培训实行“双轨合一”，现阶段多数医学院校及其附属医院相关部门及导师非常重视学生的临床实践能力的培养，却忽视了对专硕生进行系统临床科研思维和能力的培训。这种现象可能导致相当部分的专硕生即便经过33个月的临床轮转学习，毕业时的临床科研能力仍较差，甚至仍为零基础，不利于今后在临床工作中遇到问题时积极主动思考、寻找答案，更不利于培养开展前瞻性或回顾性研究的能力。现从临床科研的角度对“双轨合一”培训中存在的问题、培训现状作一梳理，并以“肝癌外科治疗”为例探讨专硕生临床科研思维和能力的培养。

1 临床科研的意义

中华医学会对临床科研的定义包括主要研究内容(疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防)、主要研究对象(患者)、主要研究基地(医疗服务机构)和科学研究活动(由多学科人员共同参与组织实施)[2]。临床科研包括四个基本特征：围绕临床问题开展临床研究、将临床工作平台改造成为“实验室”、以患者为主要研究对象以及多学科参与。临床研究也是科学，和基础科研的思路一样，需要科学假说、严格的科研设计和质控。临床科研的切入点来自日常临床实践中遇到的问题，研究得出的结果(结论)反哺于临床，为临床服务。临床科研是医学科学从基础走向临床的必经之路。北京大学临床研究所所长方伟岗教授认为[2]：“临床研究对于发现临床问题、总结疾病的临床特点和诊治规律、病因的探索与确定、预防和治疗效果的评价，乃至对确定恰当的医疗保险政策和卫生行政管理措施等都起着至关重要的作用”。

2 “双轨合一”培训中存在的问题

总体来说，双轨合一的培训模式虽有诸多优点，但目前也存在一些亟待解决的问题：(1)依照相关规定，专硕生需进行为期33个月的临床轮转学习，每个科室的轮转时间多为2～3个月。专硕生的学科轮转时间短，导师带教时间不足，在一定程度上制约着专硕生科研能力的培养。(2)部分导师更注重专硕生临床技能的培训，轻视了学生科研思维和能力的培养，因此有必要强化导师对专硕生科研思维和能力培养的意识。(3)在“双轨合一”培养模式的现有培养计划中，专硕生没有完整的时间去做科研，只能利用节假日等休息时间去进行一些较为简单的科研工作，如收集、整理病例资料等，导致学业负担加重，其科研能力得不到系统的强化，不利于其科研思维的培养和操作技能的规范化训练[1，3]。

3 专硕生临床科研培训的现状

一项以1 000例已完成住院医师规范化培训的专硕生作为调查对象的研究显示[4]，近13%的专硕生没有接受过任何科研能力的培训，39%的专硕生仅在少数轮转科室接受过科研能力培训；而学生对目前科研能力培训的评价，竟有一半的专硕生认为对临床科研思维的提升帮助较少，有10%的人认为完全没有帮助。另一项针对儿科学专硕生的问卷调查则发现[5]，虽然绝大多数(93%)专硕生认为需要开设科研培训课程，但超半数(64%)的专硕生文献阅读量每月不超过4篇，仅有25%的专硕生以第一作者发表文章，说明有必要通过开设临床科研培训课程来促进专硕生临床科研思维和写作能力的提升。笔者2018年亦曾利用问卷调查过86名处于第三学年的专硕生，发现17%的学生从未参加过临床科研的相关培训或讲座，近一半的人在第二学年下学期尚未确定毕业论文方向，以第一作者发表过临床相关论文(包括Meta分析)者仅11%。因此，专硕生科研能力的培训有待进一步提升，有必要优化33个月的临床轮转学习方案，增加科研课程设置，同时加强导师队伍建设，促进临床与科研相结合，培养临床与科研全面发展的专硕生。

4 临床科研思维和能力培训的探索

目前多数高校要求专硕生毕业时需进行学位论文答辩。临床科研中很多专硕生甚至其导师往往以自己最习惯的思维进行临床科学研究。在进行临床科研设计时，存在较多问题，例如不懂临床研究“三要素”和“四原则”、纳入和排除标准不明确、结局观察指标选择不恰当、组间患者基线资料不匹配、随意设立对照组、样本量估算错误、数据描述不恰当、随机分配方法不正确、统计分析方法选择不合理等。而且，很多专硕生由于缺乏临床科研论文的写作知识与经验，论文难以得到及时发表，相当部分专硕生毕业后更是放弃论文发表，致使很多有研究价值的资源被浪费。

笔者及所在的肝胆外科团队从2013年开始，每年不定期地利用周末或晚上时间对部分七年制本硕连读和随后的专硕生进行科研讲座，或以小班或一对一方式培训，发现对其临床科研思维的培养有一定的益处。近几年培养的专硕生中80%以上在毕业时已经以第一作者发表了论文；在临床工作中遇到问题时，更能主动地检索相关文献、查找资料、寻找证据，以科研思维方式解答临床问题。

我们在专硕生的培训中，以临床问题为切入口进行科研思维和能力培养的探索性实践，现以“肝癌外科治疗”为例进行阐述。

4.1 临床问题的设立由于起病隐匿，肝细胞癌(简称肝癌)患者在明确诊断时往往已是中晚期。肝切除术是早期肝癌主要的根治性治疗方案之一，但术后肝功能衰竭在一定程度上限制了手术适应证的拓展，术后复发率高则是制约手术疗效的瓶颈。在临床实践中，肝癌术后肝功能衰竭发生率达13.4%[6]，术后5年复发率可高达74%[7]。预防术后肝功能衰竭的发生和肿瘤复发是医患双方一致的追求目标。然而，目前国内外肝癌相关规范、指南或共识中，除了详细叙述肝癌手术适应证(多局限于早期肝癌)外，并无明确推荐意见用于预防肝癌术后肝功能衰竭的发生。在预防肝癌术后复发方面，目前亦无公认的治疗方案。因此，很有必要开展前瞻性或回顾性临床研究，探讨并最终解决肝癌术后肝功能衰竭和肿瘤复发这两个重要的临床问题。

4.2 肝癌手术适应证的拓展欧洲与美国的肝癌诊疗指南认为中期和晚期肝癌不适合手术治疗，若合并门静脉高压更是手术治疗的禁忌证。然而，临床实践中常有中晚期肝癌患者甚至合并门静脉高压的患者接受手术治疗，这些患者能否从手术治疗中获益，或是接受了过度治疗，有必要通过临床研究回答这个问题。为此，我们先对专硕生进行临床科研相关知识的培训，设计回顾性队列研究，收集相关临床资料，根据既定的纳入和排除标准选定病例，分析、总结数据，撰写论文并投稿。我们的回顾性研究发现，无论是中期还是晚期肝癌，甚至合并门静脉高压，只要肝功能良好、残肝足够，患者均能从肝切除术中获益，患者长期生存明显优于指南推荐的治疗方案，相关成果分别发表在《外科学年鉴》[7]《外科学肿瘤年鉴》[8]和《公共科学图书馆·综合》(PLoSOne)[9]。从系统评价(近2万病例)的角度亦得出类似的结论[10]。中期肝癌、晚期肝癌和合并门静脉高压的论著成果已作为制订《2016年亚太肝癌指南共识》、2017年和2019年版中国《原发性肝癌诊疗规范》的参考文献。下一步，我们将开展前瞻性随机对照试验，用高质量的循证证据回答以上临床问题。通过开展以上研究，参与项目的专硕生们明白了指南不是一成不变的，更不是不可挑战的，同时对临床科研的重要性和意义有了更深刻的认识。

4.3 术前预测肝癌术后肝功能衰竭的发生如果能在肝癌患者接受手术前精准预测术后肝功能衰竭的发生率并做好预防对策，则可降低手术风险、缩短住院时间、减少治疗费用，甚至降低术后死亡率。既往的临床工作中多使用Child-Pugh评分系统评价患者肝功能，其对患者术后肝功能衰竭发生的预测有一定的价值。但Child-Pugh评分系统包含五个指标，且部分指标(如腹水和肝性脑病)的判断存在主观性，限制了临床的使用。既往研究提示总胆红素-白蛋白评分系统可用于预测肝癌患者术后生存情况，但能否用于预测术后肝功能衰竭的发生尚未见报道。为此，我们通过上述的临床科研相关方法分析总结，发现总胆红素-白蛋白评分系统可精准预测肝癌患者术后是否发生肝功能衰竭，且预测准确度显著优于传统的Child-Pugh评分系统，成果发表于《英国外科杂志》(BritishJournalofSurgery)[6]。此成果有利于在肝癌患者接受手术前预测其术后肝功能衰竭的风险大小，使肝功能衰竭发生率高的患者避免了手术，或提前做好相关预案，从而降低术后并发症的发生率。本例除有助于让参与项目的专硕生掌握肝功能衰竭评价体系之外，也使其在课题设计、数据收集、论文撰写以及后续投稿、返修、最终发表等过程中充分了解临床科研的思维、实施路径、方法和程序等。运用本成果指导于临床实践中，专硕生更能感受到一种成就感。

4.4 术前预测肝癌患者术后的长期预后肝癌患者入院时，需完善血常规、肝功能、凝血功能、肾功能等常规检查。那么，在符合肝癌常规手术适应证的前提下，能否利用这些指标建立手术预后模型，在术前筛选出最佳获益人群？炎症可促进肝癌的发生发展，而中性粒细胞/淋巴细胞比例可反映机体炎症程度。因此，我们推测中性粒细胞/淋巴细胞比例或许可用于预测肝癌患者术后的预后。为此，我们通过培训专硕生，回顾性收集本单位2004～2011年接受肝切除术治疗的肝癌患者资料及随访数据，发现根据中性粒细胞/淋巴细胞比例可将患者分为预后良好和预后差两组[11]，提示炎症水平与肝癌患者预后呈负相关。另外，肝功能指标中的前白蛋白属于营养状况的指标，在一定程度上亦可反映肝硬化的程度，但其并未被常规用于肝功能的评估。我们指导专硕生回顾性分析了526例接受肝切除术治疗的肝癌患者的基线资料和预后资料，发现患者术前前白蛋白水平<200 mg/L，与其预后差显著相关[12]，提示应将术前前白蛋白水平纳入手术适应证及预后判断的范畴。这两个例子让专硕生明白了临床科研不一定需要高大上的设计与统计，课题切入点只要有临床价值，仅仅基于临床常规的检验项目也可以在国际专业期刊发表论文。

4.5 围术期及术后抗病毒治疗对肝癌患者预后的影响乙型肝炎病毒感染是中国肝癌患者的最主要致病因素。对于接受肝切除术的肝癌患者，2013年以前无任何指南或共识提及术后持续抗病毒治疗；在肿瘤复发预后以及对总生存率的影响方面，亦很少有文献提及。为此，我们安排专硕生回顾性总结既往接受肝切除术治疗患者的临床资料和预后数据，发现术后抗病毒治疗可降低肝癌患者的远期肿瘤复发率，最终提高总生存率[13]。另外，围术期抗病毒治疗还能降低乙肝病毒再激活的概率，从而改善术后肝功能[14]。我们近期开展的前瞻性研究则发现，对于乙肝表面抗原阳性，但HBV DNA阴性的肝癌患者，围术期及随后的持续抗病毒治疗仍然可提高患者生存率[15]。而对于抗病毒药物的选择，目前临床上亦无统一意见，有必要开展临床研究回答这个问题。为此，我们从经济学和预后的角度，回顾性分析并比较了两种抗病毒药物的性价比[16]。通过开展以上研究，参与项目研究的专硕生不但掌握了开展临床科研的相关知识，也回答了困扰临床医师多年的疑惑。

4.6 肝癌的微创治疗近年来，腹腔镜甚至达芬奇机器人辅助下的肝切除术发展迅猛[17]，但与开腹手术下行肝切除术相比，治疗肝癌的安全性和远期疗效尚存争议。本中心近些年已常规开展腹腔镜下肝切除术治疗肝癌，积累了超过200例的临床资料。我们组织专硕生回顾性收集相关临床资料及其预后数据，分析腹腔镜下肝切除术的安全性和疗效。这类工作亦能使专硕生得到临床科研思维和能力的训练。

5 建立健全专硕生临床科研能力的培养机制

目前有观点认为专硕生和学术型研究生有本质的区别。专硕生更倾向于临床技能的培养，其毕业论文基本上集中于临床诊疗过程中产生的问题，不强制要求发表论文；而学术型研究生则倾向于基础学术研究方面的培养，继续攻读博士或进站从事博士后研究工作的比例更高，毕业后可能更多地从事基础学术方面的研究工作。然而，医学发展并非一成不变，临床诊疗过程也并非一帆风顺。如果一个医生仅会根据教科书、行业规范、指南、共识等看病治病，无论是对其个人的发展还是对患者的贡献都是有限的。正如刘允怡院士所言：“一名优秀的外科医师如果只是通过手术治疗病人，他的一生只能造福有限的病人；但是，如果一名外科医师通过医学研究，找出一套新学说、新技术，就可使更多的病人受益”[18]。因此，专硕生的培养不能仅仅局限在临床技能的培养上，有必要加强临床科研思维的培养与临床科研能力的训练。相关教育部门应建立、健全科研能力培养培训机制，学校与导师通过建立激励机制、搭建科研学术交流平台、定期或不定期举办科研讲座等方式，健全专硕生临床科研能力的培养机制。

此外，培养单位应重视专硕生临床科研方面的理论学习，在规定的33个月内除临床技能的培训外，还应系统性地培养学生的临床科研思维；同时以临床诊疗为基础，训练专硕生的文献检索、数据提取、随访、统计或流行病学调查能力等，提高专硕生的科研实际操作能力以及后续发表论文的质量。医生的成长是一个不断求索、不断学习的过程，专硕生掌握的临床科研思维将会在其未来的工作中发挥重要作用，促进其快速成长。笔者所在的肝胆外科中心近年利用休息时间(周末和晚上)不定期举办专硕生小型会议培训，就临床医学的科研思路、研究方法、论文写作，并结合具体案例举办讲座，以提高专硕生的科研意识，教导专硕生能结合日常临床工作建立一个清晰的科研思路和提高科研能力，将临床科研与临床工作紧密结合在一起。