李凤珍主任医师治疗强直性脊柱炎经验

李月桂，董志强，滕彩芳，黄爱书，李凤珍

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西国际壮医医院，广西 南宁 530000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性脊柱关节炎疾病[1]，病因不明，目前认为是遗传和环境因素共同作用的结果，是多基因遗传疾病，与人类白细胞抗原-B27基因(HLA-B27)密切相关，同时还可能与某些肠道病原菌感染有关[2-3]。AS的核心病变是附着点炎，主要表现为肌腱、韧带和关节囊的非特异性炎症、纤维化和骨化，反复炎症可导致骨质破坏、关节间隙变窄和新骨形成，疾病晚期的典型改变是椎体方形退变、韧带钙化和脊柱“竹节样”变。AS起病隐匿，临床表现不典型，以腰背部及骶髂部疼痛、外周关节炎和胸廓活动受限为主要临床表现，晚期出现脊柱畸形和关节强直，少数人会表现全身反应，如发热、消瘦、贫血等，约25%的患者会出现反复前色素膜炎，为常见外周反应。AS治疗包括非药物治疗、药物治疗、手术治疗，但目前尚无该病特效药，致残率高，严重影响患者的工作和生活。

李凤珍，广西国际壮医医院风湿病科主任，广西中医药大学硕士生导师，广西名老中医，从事壮医临床工作30余年，经验丰富，擅长运用壮医治疗各类风湿疾病，对强直性脊柱炎的壮医治疗颇有建树，现将李凤珍主任医师经验整理如下。

1 病因病机

1.1 先天禀赋不足，气血虚弱为内因

该病归属于中医“大偻”范畴，“大偻”之名首见于《素问·生气通天论篇》：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”根据临床表现，其发病与肝肾密切相关，治疗上以温督脉、滋补肝肾、祛风湿为法[4-5]。本病壮医病名为“令扎”，属壮医“发旺”(风湿病)范畴。壮医认为“疾患并非无中生有，乃气血不均衡”，疾病的发生与气血失衡密切相关[6-7]。“嘘”(气)是一切万物的本源，宇宙万物皆由气化所生，人体一身之气由自然界天气、地气交合感应而生，通过三道(谷道、水道、气道)、两路(龙路、火路)贯通天地人三部，使天地人三部之气息息相通、同步运行。“勒”(血)赖天地之气化生，赖天地之气以运行，为人体必需的基本营养物质。正常情况下，气血作为基本营养物质通过三道两路布散，滋养机体，若出现气血偏衰、气血偏亢、气血瘀滞中之一种情形，均可导致气血失衡，天地人三气不能同步，疾病始生。“令扎”因先天禀赋不足，气血偏衰，体内运化能力、防御能力相对减弱，毒邪趁虚侵袭人体，阻滞三道两路，天地人三气不能同步，终致气血失衡。该病主要侵犯人体龙脊(腰背部)、尾脊(腰骶部)之气血，故腰骶部疼痛常为首发症状，且病程长，毒邪久留，病情进行性加重，最终导致龙脊、尾脊废用，失去劳动能力。

1.2 毒邪侵袭为外因

壮医认为“毒虚致百病”，毒为外因，虚为内因，二者间相互作用，使气血失衡，疾病丛生[8]。壮医将一切致病因素总称为毒，毒可按照致病的严重程度分为广义之毒和狭义之毒，也可按照阴阳分为阳毒(致病特点为热、燥、动)和阴毒(致病特点为寒、静、湿)。壮医毒虚致病论学说的形成与壮族地区的环境及气候密切相关，壮族地区气候炎热，雨水丰富，植被茂密，素有“植物王国”之称，这种环境下，人体易受毒邪侵犯，《岭南外答》言：“盖天气郁蒸发，阳多宣泄，东不闭藏，草木水泉，皆秉恶气。人生其间，日受其毒，元气不固，发为瘴疾。”壮医认为“令扎”之为病，缘由“嘘勒”虚衰，龙路、火路空虚，龙脊、尾脊无以温养，风毒、寒毒、湿毒、热毒、痧毒等趁虚而入，正不敌邪，虚不胜毒，阻滞三道两路，天地人三气不同步，气血不均而致病。

2 治疗

2.1 辨证论治

明代《广西通志》提到，壮医民间“笃信阴阳”，即任何疾病皆可分阴证、阳证两种证型，属实属热为阳证，属虚属寒为阴证，阳证者予寒凉利导解毒之母药治之，阴证者予温热补虚之公药治之[9]。李凤珍主任医师在此理论基础上，结合多年临床经验，认为辨“令扎”者应从“阴阳”论治，采用壮医风湿病科协定方辨证治疗[10]。“令扎”阴证者见关节隐隐作痛，轻压痛，肤温升高不明显，喜温喜按，龙脊、尾脊得温则舒，全身乏力，性情淡漠，舌质淡暗，脉沉滑，目诊：“勒答”(眼睛)脉络色淡，甲象色苍白，甲体见瘀点，按压不易恢复，此期风寒湿毒为患，治疗上予解毒补虚，活血通络为法，基本处方为：飞龙掌血、倒水莲、牛大力、鸡胶骨、藤杜仲、红药、宽筋藤、透骨消、徐长卿。“令扎”辨阳证者见腰背部及骶髂关节或(兼)外周关节疼痛明显，有压痛，局部肤温升高，棘旁压痛，全身可见低热，烦躁易怒，舌质暗红，苔黄腻，脉诊寸关部滑数，尺部沉，目诊：“勒答”(眼睛)脉络粗大、色深红，曲张明显，甲象见红紫或青紫。此期风湿热毒为患，治疗上予清热解毒、补肾强筋为法，基本处方为：忍冬藤、桑枝、两面针、伸筋草、透骨草、骨碎补、徐长卿、秦艽、藤杜仲。在实际临床工作中，李凤珍主任医师不拘泥于原方，常根据患者的实际情况辨证论治，在原方的基础上进行加减。

2.2 结合外治，内外兼施

壮医外治疗法历史悠久，早在几千年前，智慧的壮民就在劳作时发现尖锐的砾石、石片等碰撞身体患处后可使病痛减轻。壮医外治疗法经过前人不断实践与总结，目前种类丰富，疗效明显，主要分为药物外治疗法和非药物外治疗法两大类。李凤珍主任医师作为壮医药物竹罐疗法的传承人，通过多年的临床实践发现，壮医药物竹罐疗法治疗“令扎”疗效突出，临床上常可取得满意疗效。药物竹罐疗法是用煮沸的壮药水将竹罐加热之后对治疗部位进行吸拔的一种疗法，使用范围广，对风湿性腰腿疼痛的效果尤为明显。其原理是通过竹罐的热力、吸力，使药罐吸拔于龙路火路在腰背部的网结点(穴位)，一方面通调道路，直接驱邪外出，二可调节气血，增强人体的抗病能力，促进毒邪排出，使天、地、人三气同步，气血均衡，达到治疗疾病的目的[11]。李凤珍主任医师运用药物竹罐疗法治疗AS，常采用“梅花穴+关长穴”为配穴方法，选取祛风除湿、活血通络之壮药为药罐方，基本处方为：三钱三、藤杜仲、肿节风、五爪风、八角风、伸筋草、臭牡丹、鸡矢藤、五加皮[12]。前期研究[13]表明，李凤珍主任医师采用壮药辨证内服加壮医药物竹罐综合疗法治疗强直性脊柱炎，能明显减轻患者疼痛，在一定程度上改善患者的活动能力，总有效率达96.67%。

3 典型病例

患者，男，17岁。2019年7月12日初诊。主诉：反复腰骶部及左髋关节疼痛8年，加重1个月。自述2011年8月劳累后出现腰骶部及左髋关节疼痛，伴晨僵，活动后减轻，予口服止痛药(具体不详)治疗后关节疼痛稍缓解但仍反复发作，2013年4月到广西医科大学一附院住院，查HLA-B27(+)，血沉39 mm/h，诊断为“外周型脊柱关节病”。此后2013年8月-2016年7月多次在我院(广西国际壮医医院明秀分院)门诊及住院治疗，诊断为：“幼年强直性脊柱炎”，经口服壮药，病情稍有好转，但仍反复发作。近1个月来腰骶部、左髋关节疼痛明显加重，夜间痛醒，自服塞来昔布胶囊疼痛减轻。为求壮医治疗，遂至我院(广西国际壮医医院)风湿病科门诊就诊。症见腰骶部、左髋关节疼痛，以左髋关节疼痛明显，伴晨僵，精神差，全身乏力，纳寐欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。既往无特殊病史，未婚未育，父亲有“强直性脊柱炎”病史。查体：舌质暗淡，苔白腻，脉滑。目诊：“勒答”(眼睛)脉络色淡。甲诊：甲象苍白，甲体有瘀斑，按压后不易复原。专科检查：左髋部中度压痛，无灼热，屈曲轻度受限，外展、外旋、内旋、内收、背伸正常，双侧“4”字征阳性。腰椎生理弯曲存在，腰椎可向前屈曲、背屈和侧弯，各棘突及棘突旁轻压痛，骨盆挤压试验(-)，枕墙距0 cm，颌柄距4 cm，胸廓活动度5.5 cm，指地试验12 cm，Schober试验移动距离3.0 cm。辅助检查：MRI-髋关节平扫+DWI(广西国际壮医医院，2019-02-11)：符合强直性脊柱炎，并累及双侧骶髂关节、左侧髋关节，骨盆多发韧带附着点炎。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：脊痹病，肾虚寒湿证；壮医诊断：令扎(强直性脊柱炎/大偻)，阴证，治以补气血、驱毒邪、通龙路火路，药物组成：黄花倒水莲20 g、牛大力20 g、走马胎15 g、五指毛桃15 g、姜黄10 g、鹿角霜15 g、藤杜仲15 g、血党 15 g、宽筋藤10 g、藤当归15 g、伸筋草15 g。14 剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。壮医外治投以壮医药物竹罐疗法，将特制竹罐放至壮药水中煮沸，趁热吸拔腰背部疼痛处，采用“梅花穴+关长穴”为配穴，选取腰龙脊穴、骶龙脊穴、肾俞穴、骶鞍环穴，每周2次，4次为1个疗程。

2019年7月29日二诊，患者精神可，乏力较前改善，腰骶部、左髋关节疼痛较前减轻，腰部晨僵较前好转，纳寐可，大小便正常。查体：舌淡，苔白腻，脉滑。目诊：“勒答”(眼睛)脉络色淡。甲诊：甲象苍白，甲体瘀斑较前减少，按压后不易复原。继续原治疗方案。

2019年8月15日三诊，患者精神可，偶有乏力，腰骶部、左髋关节明显减轻，腰部晨僵较前明显好转，纳寐可，大小便调。查体：舌质淡，苔白，脉数。目诊：“勒答”(眼睛)脉络颜色较前明亮。甲诊：甲象较前红润，甲体瘀斑较前减少，按压后易复原。壮医外治方案同前，内服药予原方加田七10 g，继续采用上述治疗方案巩固治疗4周后，患者腰骶部、左髋关节疼痛较前明显缓解，间断口服中草药调理，后定期随诊，患者自觉腰骶部及左髋关节疼痛较前明显减轻。1年后随访，患者间断口服中草药，病情控制可。

4 讨论

本例患者为青年男性，慢性起病，关节隐隐作痛，轻压痛，肤温升高不明显，喜温喜暖，龙脊得温则舒，性情淡漠，舌质暗淡，脉滑，目诊：“勒答”(眼睛)脉络色淡，甲象色苍白，甲体见瘀点，按压不易恢复。根据症状、体征，归属于壮医“令扎”范畴，缘于患者先天禀赋不足，身体虚弱，感受风毒、湿毒、寒毒，阻滞三道两路，使天地人三气不能同步，道路不通，气血不畅，则关节产生疼痛。通过舌脉象、目诊、甲诊等五诊合参，为气血亏虚之证，故属阴证，病位在关节。

李凤珍主任医师认为，本病以气血亏虚为本，毒邪作祟为标，治疗上遵循“调气解毒补虚祛瘀”原则。黄花倒水莲性味甘、微苦，有补益气血、健脾利湿、活血调经之功效，对产后体虚者尤其适用，《桂药编》就曾记载其能治疗产后或病后身体虚弱、神经衰弱。牛大力甘、平，归肺、肾经，能强筋健骨，通龙脊、尾脊之龙路火路。鹿角霜为动物药材，属血肉有情制品，同气相求，能大补肾阳，暖筋敛血，体现了壮医“补虚必备血肉有情之品”的学术思想，《岭外代答》曾记载：“深广及溪峒人，不问鸟兽蛇虫，无不食之。”走马胎作为中国民间常用跌打药，具有行血散瘀之功，我国广东地区有“两脚行不开，不离走马胎”之说。五指毛桃味甘、性平，能健脾补肺、行气利湿、舒筋活络。五药合为主药，共奏补气血、驱毒邪、通龙路火路之功。藤杜仲、宽筋藤、藤当归、血党舒筋活络、活血通路，四药合为帮药，以增强主药温通散寒毒、强筋骨的作用。姜黄、伸筋草性辣、味苦，能通调龙路火路，二者共为带药。主药、帮药、带药合用，天地人三气同步，则气血调和，风寒湿毒得清。在内服基础上，再投以壮医药物竹罐疗法，内外兼治。

李凤珍主任医师从“调气解毒补虚祛瘀”的治疗原则出发，治疗上内外结合，充分发挥壮医药特色。壮药内服通过调和气血、祛毒外出，达到天地人三气同步，同时提高患者免疫力；壮医外治无明显不良反应，患者易于接受，通过外部给药，达到止痛及治疗疾病的目的，提高了临床疗效。李凤珍主任医师充分发挥壮医治疗AS的优势，疗效佳，可为临床治疗AS提供借鉴。