张建平论治行痹经验

韩金爽，张建平，崔佳琪，马 策

(1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

行痹是以肢体骨节游走性疼痛、麻木、活动受限为主要临床表现的一类疾病。行痹在西医中属风湿类疾病范畴[1]。西医治疗风湿类疾病多应用非甾体类抗炎药、靶向药物、糖皮质激素及手术治疗等，但可能会产生不良反应，如消化道反应、生化指标异常、心脑血管疾病、感染等[2]，且加重患者经济负担。中医治疗则不良反应相对较少，经济负担轻，可较大程度改善患者生活质量，值得推广。张建平系全国名老中医田芬兰中医传承工作室学术继承人，从医数十载，擅长中西医结合治疗内科疑难杂病，临床经验丰富，现将其治疗行痹经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

“行痹”首见于《素问·痹论》，其曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹”，指出行痹的病因为风寒湿三气相合侵袭人体，而以风邪为重。《张氏医通卷六•痿痹门》提出：“痹证非不有风，然风入在阴分与寒湿互结……故致痹也”，指出风邪为痹证的重要病因。张建平主任医师认为此病属本虚标实，气血亏虚为本，瘀血为标。行痹多见于老年人，肝脾肾亏虚，气血生化乏源，或久嗜肥甘厚味、饮食不节，损伤脾胃，致气血亏虚，不荣则痛；风性轻扬开泄，入侵机体后汗出腠理开，寒湿之邪趁虚而入，寒性凝滞，湿性重浊，留久易致气血闭阻，壅塞经络，不通则痛，故该病以疼痛为主要症状，又因风性走窜，故疼痛呈游走性。

2 辨治思路

从“血”论治——活血补血。行痹的最关键病因为风邪，而风性轻扬开泄，故风邪侵犯机体可致人体腠理疏泄开张，风为百病之长，风性善行而数变，风邪易兼寒湿之邪从开张之腠理侵入人体各处，所到之处阻滞经络气血，久留则形成瘀血；风为阳邪，“风盛则干”，风邪若侵袭机体血脉，易耗损阴血[3]，导致血虚。因此，风邪久留机体可致血瘀与血虚，此为因风致血病。营卫之气由血液化生，营行脉中，卫行脉外，血虚则无以充养营卫，导致营卫失调，机体更易受外邪侵袭，而风邪首当其冲；血虚则易导致血行不畅，机体更易感受风邪致病，此为因血致风病。因此，无论是因风致血病还是因血致风病，究其根本还是“血”之缘故，故治疗可通过活血使气血得以正常运行，达到风随血散之效。通过养血补血使人体气血充足而能抵御外邪侵袭，即“正气存内，邪不可干”。故治疗以风邪为主的疾病时应从“治血”入手，“治风先治血，血行风自灭”。《灵枢·本藏》云：“是故血和则经脉流行，营复阴阳……风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。”[4]血合则气机畅，经脉通，风邪散去，通则不痛；血合则气血荣，荣则不痛。

“治血”又分为活血与补血。活血之意义在于：治疗中配伍活血药，目的是通过活血通络促使气血流畅，使风随血畅而散。《医方集解》言：“气通则血活，血活则风散。”[5]补血之意义在于：①血虚则血行易滞，应用补血药可促进血行，使血脉流畅，风随血散；②风邪及风药性均偏燥，易耗伤阴血，补血养血药可缓解伤阴血之弊[6]；③血虚时机体卫外功能减弱，通过补血可使机体抵御风寒湿邪入侵，即“正气存内，邪不可干”。

因此，张建平主任医师在辨治行痹时首先从血入手，注重“活血与补血”，方剂选择桃红四物汤，既可活血化瘀，又能养血补血。方中以桃仁、红花配伍达活血化瘀之效，熟地、当归配伍滋阴养血，白芍养血和营，达养血补血之效，川芎为血中之气药，活血行气、调畅气血。全方配伍活血而不伤血，补中有行，破中有收[7]，可达行痹“治血”之活血、补血的目的。

3 用药特色

3.1 妙用凌霄花

凌霄花又名“紫葳”，性味甘、酸、寒，归肝、心包经，《雷公炮制药性解》言：“甘归脾脏，酸走肝家，二经乃藏血、裹血者也，故专调血证”，具有凉血祛风、活血化瘀之效，《本草汇言》称其为“行血闭，通血络之药也”。凌霄花既是血药又是风药，在治疗中可产生“风去血自通”的效果[8]。研究[9]表明，凌霄花具有改善血液循环、抑制血栓形成、镇痛抗炎的作用。张建平主任医师临床治疗行痹时应用大剂量凌霄花(40～50 g)以达破血之力，同时增强桃红四物汤活血之效。

3.2 三七粉之功

《本草纲目》记载三七的性味为“甘、微苦、温”，有很好的活血化瘀、消肿定痛的功效。根据五味，其性味苦则能“泄”，张老师认为其“泄”的作用可通过下法实现，使瘀血从大便排出，即“浊阴出下窍”；其性温，“血得热则行”则活血之力独强；研究[10]表明，三七具有抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，抗炎缓解疼痛[11]等作用。张老师临床中应用三七粉则特别强调服用剂量、时间及方法，嘱患者早晨空腹用温水送服6～9 g，随后立即吃早餐，此则因为三七粉归大肠、胃经，大肠经卯时(凌晨5-7点)、胃经辰时(7-9点)经气最为旺盛，故晨起服用有利于药物作用在大肠经活跃之时，更有助于瘀血排出。

3.3 善用虫类药

行痹为肢体痹病类疾病，经络受阻，不通则痛，在应用祛风活血药的同时，还可加用通络之药，以加强“通”的效果。“痹病久则瘀入络”，叶天士《临证指南医案》言：“邪留经络，须以搜剔动药”，“风寒湿三气合而为痹……混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”[12]，虫类药为血肉有情之品，性喜攻逐走窜，通经达络[13]，说明虫类药有搜风剔络之功效，经络通，气血则畅，痹症可缓。

张老师在治疗行痹时应用虫类药如地龙、僵蚕配伍，具有息风解痉，通络止痛的功效。地龙，《得配本草》言：“能引注药直达病所，除风湿痰结”，其性善走窜，长于通络，为治疗痹病之佳品，研究[14]表明，地龙含有蚓激酶，可抑制血小板聚集、改善微循环、改善血流变。僵蚕，《本草求真》言：“僵蚕，祛风散寒，温行血脉之品”，既可祛风又可活血，研究[15]表明，僵蚕可抗凝、抗血栓、促纤溶。

3.4 引经药直达病所

行痹发病后气血运行不畅，经络不通，故张老师选择运用引经药，在本病治疗中尤为关键。引经药的提出最早见于《神农本草经》，称官桂“为诸药先聘通使”，李时珍在《本草纲目》中收纳归结了各经的引经药，现代医学治疗风湿类疾病常采用生物制剂，其是一种以细胞因子为靶向的高活性多肽免疫制剂，通过靶向作用于病灶，这在一定程度上类似于中药的“引经药”[16]，如太阳经选用川芎，阳明经选用白芷，少阳经选用柴胡，少阴经选用细辛，通过各经引经药将活血化瘀祛风之药物带到肢体经络气血痹阻之处，可较快发挥治疗作用。张老师根据病变部位选择引经药，若病位偏于下肢，则应用牛膝、独活；若病位在上肢，则应用羌活、桂枝；病位深达筋骨者，则应用附子、草乌。

4 临证验案

患者李某某，男，60岁，因“下肢游走性疼痛5月余”于2020年6月30日就诊于天津中医药大学第二附属医院心内科门诊，刻下症见：下肢疼痛，呈走窜性，影响行走，遇寒冷天气加剧，夜间疼痛更甚，纳差，寐欠安，日间自诉乏力，舌紫暗，苔薄白腻，脉弦细弱。既往高血压、高脂血症病史，否认糖尿病病史。查体：血压130/80 mm Hg。辨病为行痹，证属阳虚血瘀证，治以祛风通络、温阳活血为主。方以桃红四物汤合当归四逆汤加减，方药：当归15 g、桃仁20 g、红花30 g、赤芍20 g、柴胡15 g、川芎20 g、牛膝20 g、地龙10 g、僵蚕10 g、桂枝20 g、白芍15 g、干姜10 g、细辛3 g、通草5 g、甘草片10 g、三七粉9 g、凌霄花30 g。水煎服，每日1剂，分2次温服，共7剂。

二诊：患者诉下肢疼痛症状较前减轻，但仍怕冷，夜间疼痛减轻，舌暗，苔薄白腻，脉弦细，于前方基础上改红花40 g、牛膝30 g、凌霄花40 g，加附子10 g。继续7剂。

三诊：患者诉下肢走窜性疼痛症状缓解，夜间疼痛缓解，可正常睡眠，怕冷症状减轻，舌淡暗，苔薄白，脉滑。患者继续服汤药巩固缓解，嘱避风寒，慎起居，节饮食，平素注意保暖，切勿贪凉。

按：本案为行痹，证属阳虚血瘀证，张老师选方上以活血剂之桃红四物汤畅行气血，以达“治风先治血”之意。患者患病日久，痹证顽固，深入经络，祛除风邪的同时还应兼顾在里之寒湿之邪，故合当归四逆汤以温经散寒，使血得温则行，风寒去瘀散则脉道通，病祛也。当归四逆汤在《伤寒论》中为治疗“寒厥”之病，原文中手足厥寒是血虚受寒、寒凝经脉，血行不畅所致，其病机亦符合行痹，故可取其散寒通络之效。患者初诊7剂药后症状缓解，说明“治血”初见成效，故二诊增加活血药红花、牛膝剂量，增加活血祛风之凌霄花剂量，目的是加强活血祛风力度，加用附子，助阳温化寒湿之邪，《伤寒论》第 305条云：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，说明肾阳虚与寒湿关系密切，且附子亦为引经药，运用附子温阳除湿止痛。应用三七粉、凌霄花加强桃红四物汤活血之力，应用虫类药地龙、僵蚕搜风通络，病变部位位于下肢，故用牛膝引血下行。全方活血化瘀祛风，兼以温经通脉。行痹属以风邪为主导的疾病，但张老师在用药上使用风药偏少，主以活血补血药为主，加之应用温阳散寒药使血得热则行，基于痹证“不通则痛”之病机，治病关键在于“通”，“通则不痛”，不以“祛风药”为主治疗行痹亦可取得很好疗效，值得推广。

5 结语

行痹，风寒湿三气杂至为其基本病因，机体本虚时外受风寒湿邪，趁机体腠理虚时侵袭，久留致瘀。张建平主任医师在治疗行痹时从血入手，治风先治血，兼顾祛除寒湿之邪。在临床选方用药时，张建平主任医师抓住其病机特点，变通经方，巧妙应用凌霄花、三七粉、虫类药、引经药等，临床疗效较好。