房性期前收缩与心房颤动相关性的研究进展

任宏强 赵利 张永恒

(1.遂宁市中心医院心血管中心，四川 遂宁 629000； 2.遂宁市中心医院急救中心，四川 遂宁 629000)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常，其可显著增加心力衰竭及缺血性脑卒中的发生风险，并增加全因死亡风险[1]。高龄、高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、慢性肾脏病、瓣膜性心脏病和心力衰竭均为房颤发生的独立危险因素[1]。房性期前收缩也十分常见，约99%的成年人在24小时心电监测中至少出现一次房性期前收缩，传统观点认为房性期前收缩无显著的临床意义[2-3]。但近年来有研究发现房性期前收缩可增加房颤的发生风险，也为心脏外科术后房颤发生的独立危险因素，而房性期前收缩与房颤的复发是否存在相关性仍存在争议[4-7]。

1 房性期前收缩与新发房颤相关性

1.1 房性期前收缩与一般人群新发房颤相关性

近年来大量研究表明房性期前收缩与一般人群房颤发生显著相关。起初Acharya等[4]对1 357例退伍军人平均随访7.5年发现频发房性期前收缩(≥100次/d)为房颤发生的独立危险因素(HR2.97，P<0.001)。而后Kumarathurai等[8]对646例无房颤、卒中或心血管疾病史的人群平均随访14.4年,也发现房性期前收缩可显著增加房颤的发生风险，且将房性期前收缩加至Framingham房颤风险模型可明显提高预测模型的准确性(曲线下面积：72.6 vs 65.6，P=0.008)。此外最近一项荟萃分析也发现频发房性期前收缩可使一般人群房颤风险增加3倍[9]。O’Neal等[10]除发现常规心电图中存在房性期前收缩可显著增加房颤的发生风险外，还表明这一相关性不受种族及性别的影响。综上所述，房性期前收缩为房颤发生的独立危险因素，并可预测远期房颤的发生，因此对于房性期前收缩负荷较高的人群，应积极干预房性期前收缩，以防房颤的发生。

运动试验常可诱发出房性期前收缩，Hwang等[11]对998例行踏车运动试验的患者平均随访356 d发现踏车运动试验时出现的频发房性期前收缩(任一阶段房性期前收缩>5次)为新发房颤的独立危险因素(HR15.23，P<0.001)。此外一项研究对2 350人平均随访8年，发现睡眠时房性期前收缩负荷>21.15次/h也为房颤发生的独立危险因素(HR2.99)[12]。多项研究表明正常活动状态、运动过程中或是睡眠时出现的频发房性期前收缩均可显著增加房颤的发生风险。

1.2 房性期前收缩与心脏病患者新发房颤相关性

Younis等[13]对6 523例心脏病患者(包括心肌梗死、心力衰竭、心脏瓣膜术后及心肌炎患者)平均随访2.5年发现在心脏康复治疗中，运动试验时出现房性期前收缩可显著增加房颤的发生风险，多元回归校正其他危险因素后房性期前收缩仍为房颤发生的独立危险因素。Nortamo等[14]对1 710例冠状动脉疾病患者平均随访5.6年，多元回归校正CHARGE模型中房颤的危险因素(包括年龄、身高、体重、血压、吸烟、糖尿病、心肌梗死史及左室射血分数)后发现房性期前收缩>1 409次/d为冠状动脉疾病患者新发房颤的独立危险因素(HR8.139，P<0.001)，且将房性期前收缩加至CHARGE模型中可显著提高该预测模型的准确性。Teuwen等[15]对573例先天性心脏病患者平均随访51.6个月，29例发生房颤，研究发现房性期前收缩负荷与房颤发生显著相关，左房扩大、合并症及年龄均可预测房颤的发生，将房性期前收缩增加至这一预测模型中可显著提高预测的准确性。综上所述，在心脏疾病患者中，房性期前收缩为房颤发生的独立危险因素，并可预测远期房颤的发生。

1.3 房性期前收缩与隐源性脑卒中患者新发房颤相关性

隐源性脑卒中是指通过系统性检查仍无法明确病因的缺血性脑卒中，Kochhäuser等[16]对70例隐源性脑卒中患者平均随访536 d，12例发生房颤，研究发现房颤组基线房性期前收缩负荷显著高于非房颤组，房性期前收缩>14.1次/h为隐源性脑卒中患者发生房颤的独立危险因素。此外Todo等[17]在66例隐源性脑卒中患者中也研究发现房性期前收缩负荷>222次/d为房颤发生的独立危险因素。大部分的隐源性脑卒中患者是由于血栓栓塞，称为不明原因栓塞性脑梗死(embolic stroke of undetermined source，ESUS)[18]。Víctor等[19]对65例ESUS患者平均随访17.1个月发现房性期前收缩可显著增加这些患者的房颤发生风险，24小时动态心电图中房性期前收缩负荷>0.15%预测ESUS患者发生房颤的敏感性为88.9%，特异性为90%。此外，Ntaios等[20]对853例ESUS患者平均随访3.4年，125例发生房颤，研究发现房颤发生率随着房性期前收缩负荷的增加而显著增高，多元回归显示常规心电图中房性期前收缩>2次为ESUS患者发生房颤的独立危险因素，且常规心电图中存在房性期前收缩预测房颤发生的阴性预测值为91.4%。综上所述，频发房性期前收缩可显著增加隐源性脑卒中患者的房颤发生风险，故应加强对此类人群的心电监测。

1.4 房性期前收缩与心脏外科术后新发房颤相关性

房颤是心脏外科术后常见的并发症之一，20%～60%的患者在心脏外科术后可出现房颤，起初有研究发现房性期前收缩可参与大多数心脏外科术后房颤的触发机制[21]。最近Hashimoto等[5]在70例行冠状动脉搭桥术的患者中发现22例出现术后房颤，房颤组术前房性期前收缩负荷较非房颤组明显增加(4 128次/d vs 69次/d，P<0.001)，多元回归校正其他术后房颤的危险因素(年龄、吸烟和脑钠肽水平等)后发现房性期前收缩>47次/d是术后房颤的有效预测指标(OR67，P=0.001)，此外术后房颤的发生风险随着房性期前收缩负荷的增加而增加。因此，心脏外科术前评估房性期前收缩负荷对于预测术后房颤极为重要，高风险的患者更应加强围手术期的管理以防房颤的发生。

2 房性期前收缩与房颤复发相关性

2.1 房性期前收缩与电复律后房颤复发相关性

Poci等[6]对172例房颤患者行电复律治疗，记录电复律后5 min的心电图，随访一周发现电复律后的房性期前收缩与即刻复发及1周后复发均无明显相关性。Chong等[22]在44例房颤患者中也研究发现电复律后房性期前收缩负荷与房颤复发无明显相关性。然而Varounis等[7]对47例房颤患者行电复律治疗，恢复窦性心律后进行24小时动态心电图检测，随访1个月发现复发组与未复发组相比基线房性期前收缩负荷显著增高，房性期前收缩>32次/d是房颤复发的独立危险因素(HR4.5，95%CI1.7～11.7)。此外Maounis等[23]对71例房颤患者行电复律后随访1年也发现电复律后房性期前收缩负荷>10次/h可显著增加房颤的复发风险(RR2.57)，受试者工作特征曲线显示房性期前收缩负荷>10次/h预测房颤复发的敏感性为70.3%，特异性为76.5%。因此，房性期前收缩与房颤电复律后复发是否存在相关性仍存在争议，需大样本研究进一步探讨。

2.2 房性期前收缩与导管消融复律后房颤复发相关性

2.2.1 房性期前收缩与射频消融复律后房颤复发相关性

Nakamaru等[24]对565例行射频消融复律治疗的房颤患者平均随访670 d，术中肺静脉隔离后异丙肾上腺素诱发非肺静脉起源的房性期前收缩，研究发现非肺静脉起源的房性期前收缩与房颤复发无明显相关性。Gang等[25]对124例房颤患者行射频消融后平均随访4.2年，发现复发组较未复发组术后6个月时的房性期前收缩负荷更重(462次/d vs 77次/d，P=0.02)，多元回归校正其他房颤复发的危险因素后发现术后6个月时房性期前收缩负荷≥142次/d为房颤晚期复发的独立危险因素(HR2.84，P=0.01)。Alhede等[26]对125例行射频消融术的房颤患者随访24个月，发现术后房性期前收缩≥738次/d可显著增加房颤复发风险(HR4.6，P<0.001)，在空白期房颤复发的患者中，术后高房性期前收缩负荷可增加晚期房颤复发风险，而术后低房性期前收缩负荷的患者远期房颤复发风险也较低。因此在空白期房颤复发的患者中如果房性期前收缩负荷较高，可再次行肺静脉隔离术以防房颤的复发。

2.2.2 房性期前收缩与冷冻球囊消融后房颤复发相关性

Velagic等[27]对70例房颤患者行冷冻球囊消融隔离肺静脉，术中成功隔离肺静脉后使用异丙肾上腺素来诱发房性期前收缩，平均随访13.5个月，多元回归显示异丙肾上腺素诱发的房性期前收缩为房颤复发的独立危险因素(HR7.5，P=0.005)。Coutino等[28]对170例房颤患者行冷冻球囊消融术，术后随访14个月，研究发现术后频发房性期前收缩组(>76次/d)房颤复发率显著高于无频发房性期前收缩组(47.5% vs 11.9%，P<0.001)，多元回归显示术后房性期前收缩负荷>76次/d为房颤复发的独立危险因素。除对房颤术后的房性期前收缩负荷进行评估外，最近一项研究对684例房颤患者在导管消融复律(288例射频消融与396例冷冻球囊消融)前评估房性期前收缩负荷，术后平均随访604 d，研究发现术前房性期前收缩负荷与空白期房颤复发及远期房颤复发均无明显相关性[29]。

关于房性期前收缩与房颤复发是否存在相关性仍存在争议，其相关性可能与房性期前收缩检测的时间有关。导管消融术前的房性期前收缩负荷与房颤复发无明显相关性；术中异丙肾上腺素诱发出的房性期前收缩是否可增加房颤复发风险仍存在争议，需要大样本研究进一步探讨；导管消融术后的房性期前收缩可能来源于肺静脉外组织，也可能由于肺静脉隔离术后电位恢复，大量研究表明术后频发房性期前收缩可增加房颤的复发风险。

3 房性期前收缩与房颤相关性潜在机制

大量研究表明房性期前收缩可显著增加房颤发生及复发风险，相关机制可能如下：(1)频发房性期前收缩与左房容积增加及左房收缩功能下降显著相关，从而诱发左房重构及左房心肌病，参与房颤的发生发展[30-31]；(2)肺静脉起源的房性期前收缩可触发房颤，频发房性期前收缩被认为是亚临床房颤的标志[32]；(3)房性期前收缩与高龄、高血压显著相关，这些均为房颤发生的独立危险因素[33]。

4 小结

综上所述，频发房性期前收缩可显著增加一般人群及心脏病患者的房颤发生风险，因此对频发房性期前收缩患者，应积极降低房性期前收缩负荷，从而对房颤进行一级预防。此外大量研究表明频发房性期前收缩也可预测隐源性脑卒中患者房颤的发生，这一发现对选择高危患者来进行长程心律监测有重要参考价值，应加强对高房性期前收缩负荷的隐源性脑卒中患者的心电监测，及早发现房颤。而对于房性期前收缩与房颤复发是否存在相关性仍存在争议，需要大样本临床研究进一步评价。