中西医结合治疗犬中暑的病例分析

李金鑫 ， 刘小萍 ， 林如莹 ， 于咏兰

(1.北京中农大动物医院有限公司 ， 北京 海淀 100193； 2.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

中暑是夏季时犬常见的疾病，因机体内高热状态造成组织器官的损伤、进一步并发弥散性血管内凝血(DIC)、系统性炎症反应综合征(SIRS)、多器官衰竭综合征(MODS)等而常常导致患犬死亡[1]。作者在临床诊疗工作中通过中西医结合的治疗方法，成功救治了1 例中暑犬。通过对该病例的总结分析，认识到中医、西医两种医学体系在临床中的结合可以更加有效地治疗某些疾病，介绍如下。

1 病例介绍

2019年8月中国农业大学动物医院接诊1只6岁金毛公犬，体重39 kg，未去势。就诊前1 日上午来我院接种疫苗后，主人驱车载犬返家途中，因当日气温高且犬于车内亢奋活动量大，返家后主人发现犬出现呼吸急促、虚弱、无法站立的情况，遂于第2日返回医院治疗。

2 临床和实验室检查

接诊时患犬肛温43.5 ℃，随即物理降温，4 h后肛温为39.1 ℃，但患犬仍虚弱昏睡，故转为留院治疗。

2.1 体格检查 犬入院时精神沉郁，齿龈与颊黏膜颜色粉，触摸偏黏，毛细血管再充盈时间(CRT)约2 s， 足背侧动脉触诊偏弱，脱水程度为7%～8%，多普勒测量动脉收缩压为90 mmHg。血氧饱和度90%左右，体温39.1 ℃。呼吸困难，听诊肺呼吸音增强，无心杂音。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规(CBC)检查 第1日入院时红细胞压积偏高，因当夜犬多次排水样血便、便量1 000 mL以上、呼吸道丢失水分等脱水所致。静脉输液扩充血容量后第2日血常规检查发现，脱水程度有所改善但贫血严重(表1)。

表1 患犬住院第1日和第2日血常规检查结果

2.2.2 生化检查 患犬入院当日生化检查异常结果见表2，提示脱水及多器官损伤等。

表2 患犬住院第1日生化检查结果

2.2.4 尿常规检查 潜血+++，白细胞为12～15个/ 高倍视野，4～6个颗粒管型/高倍视野。

2.2.5 凝血功能检查 凝血酶原时间(PT)为17 s(参考范围：11～14 s)，活化部分凝血活酶时间(APTT)为85 s(参考范围：60～93 s)，出现凝血功能异常。

3 诊断

结合犬在高温密闭环境中剧烈运动病史以及虚弱、脱水、极高体温等临床症状和上述各项检查结果，诊断为中暑。

4 治疗与转归

4.1 物理降温 用干毛巾包裹冰块置于患犬周围，且冰块不与犬皮肤直接接触，同时使用风扇增加环境空气流动，提高降温效率。

4.2 支持治疗 患犬入院当夜心跳持续偏快，心率(HR)为140～150 bpm，股动脉细弱，末梢灌注较差，多普勒测量动脉收缩压一过性低于90 mmHg。使用乳酸林格氏液扩容后灌注有所改善，收缩压维持在90～100 mmHg。给予吸氧治疗过夜后，血氧饱和度大于94%。静脉推注25%葡萄糖溶液，血糖稳定在80 mg/dL以上。

4.3 改善贫血状态 在第2 日和第8 日分别为患犬输血1 000 mL，输血后红细胞压积和血小板总数均上升，且在第2次输血后，两项指标维持在参考范围下限并逐步提升(图1)。由于犬持续出现便血和耳缘、腹股沟、四肢静脉穿刺处皮下淤血，住院治疗第2日起经口给予云南白药，至治疗第13日，粪便性状转为正常，皮肤淤血斑也逐渐消散。

图1 就诊期间患犬红细胞压积和血小板总数变化趋势箭头：进行输血治疗的时间

4.4 提升抗感染能力 患犬白细胞总数变化趋势如图2所示，考虑并发感染的可能，皮下注射阿莫西林克拉维酸钾20 mg/(kg·bw)(Synulox，美国硕腾公司)，连用6 d；恩诺沙星20 mg/(kg·bw)(Baytril,德国拜耳公司)，皮下注射5 d。因持续到第5日时白细胞总数仍然很低(1.62×109/L)，从第6日开始，肌内注射重组粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(巨力肽，北京中科拜克生物技术有限公司)10 μg/(kg·bw)， 连续使用9 d，患犬白细胞数量逐渐增加，就诊第10 日后稳定至正常范围。

图2 就诊期间患犬白细胞总数变化趋势

4.5 中药治疗 患犬入院当日即开始服用中药辅助治疗，期间2次调整中药处方，调整时间、每剂中药成分及服用方法见表3。

表3 不同阶段使用的中药组方

4.6 转归 入院治疗17 d后，精神、饮食完全恢复，复查血常规、生化指标无异常，于当天出院。出院后第2、6、10日来院复查，临床及实验室血常规检查均正常。

5 讨论

中暑的诊断要点是结合病史和临床特征性症状，即动物曾暴露于高温、高湿环境，可能有剧烈活动，机体出现中枢神经系统功能障碍、体温升高、凝血功能异常、肌痛肌无力等全身性症状[1-2]。本次就诊犬入院前接种过疫苗，接种疫苗后可能出现接种部位和头面部水肿、体温升高、腹泻等反应，但通常情况下这类反应会在24 h内减轻或消退[3]，虽然本例患犬在接种疫苗后数小时内出现异常，但本犬无疫苗接种过敏史，且出现的主要症状以高烧、虚弱、凝血功能异常、典型阳暑之证为最主要特征，结合患犬于高温密闭环境中剧烈运动后病情突发的病史，因而诊断为中暑。

中医将中暑分为阳暑和阴暑，前者指人畜于高温环境中运动劳作，热不外泄，热邪由表及里，侵犯心经引起的中暑，而后者则由于避热趋凉，机体受寒，毛孔闭合，热困于体内所致[4]，本例患犬属于典型阳暑之证。阳暑易伤阴耗气，因而病患会有气阴两虚的表现，比如乏力、口渴。本病例中犬入院当日双脉细弱，脉数且时而一止，髂内皮肤触诊偏凉。又因患犬大量出血，正所谓“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”，因而重用人参、山萸肉以补气固脱，每2小时1剂。在服用1次中药超微粉后，脉势增强，髂内皮肤触诊温热。在入院当夜，通过输液和服用中药，犬脱水和低灌注的体况被纠正，但犬频繁排水样血便，仍有邪热积留胃肠，因此处以凉血止血方，方中重用生地、白茅根等药滋阴清热、凉血止血。而在入院治疗第3日，患犬体温已恢复至正常，但仍存重度贫血的情况，因此在原方基础上增加党参、黄芪、红枣、枸杞子等药以达到补气养血的目的。本病例患犬体型、体重较大，被毛、皮下脂肪较厚(体况评分BCS=4/5)，入院当日物理降温虽有一定效果但体温仍未恢复正常，在服用凉血中药后，当夜体温即至正常。后续由于从肠道进行性丢失血液，第1次输血后患犬红细胞压积、血小板数量等血常规指标迅速上升后却没有维持住，这一时期，中医治疗的治则为凉血清除余热以及养气补血。中医认为脾胃为气血生化之源，受五谷，脾胃输布精微，方能化生气血，若气血亏虚，脾虚则统血无权，因而养气生血不仅能根本促进气血生成，也能进一步巩固输血、促进血液生成的疗效。目前关于中暑继发贫血的中西医治疗对比研究较少，人医临床中，贺东[5]在通过比较西医与中西医结合治疗再生障碍性贫血后，发现中西医结合治疗有效率高于仅西医治疗，且差异显著(P<0.05)；檀金川等[6]在关于肾性贫血的类似研究中发现，中西医结合治疗后，病人红细胞压积值和血红蛋白含量上升程度高于仅西医治疗的病人，且差异极显著(P<0.01)。

患犬在入院当夜，频繁排大量水样血便，提示肠道上皮细胞因高热出现坏死，继发肠道出血，且入院治疗的第1周内，在犬的腹股沟和耳缘、四肢静脉穿刺处皮肤持续存在瘀血，这些临床表现提示发生DIC的风险[7]。国外一项回顾性研究结论为犬中暑后出现DIC(P=0.013)、PT延长(P=0.04)、APTT延长(P<0.01)与发生预后不良的相关性显著[2]，也有报道表明犬可能在中暑后48 h才发生DIC和其他凝血异常[8]，本例患犬在入院当日PT轻度延长，在后续治疗的初期，血便和皮肤淤血的情况也曾持续出现，因而存在发生DIC的风险，提示治疗中暑患犬时应当对凝血功能密切监测并及时施治。

本案例入院后肠道即持续出血，出于对并发感染的考虑，在发病初期阶段性使用了抗生素。但需要注意的是，类似人医临床，对继发于中暑的休克病患，虽然会经验性使用针对感染性休克的药物，但对于没有休克或感染迹象的病患，抗生素的使用不在推荐治疗方案内[1]，因而，是否使用抗生素应根据患犬的实际体况而定。

因持续性肠道炎症，期待患犬白细胞总数能正常甚至高于正常范围，但入院几日内其白细胞总数反而逐渐下降(图2)，因中性粒细胞和巨噬细胞是吞噬杀灭病原微生物的主力军，从第6 日开始，给患犬实施肌内注射重组粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，连续使用9 d，患犬白细胞总数逐渐恢复，伴随肠道血便减少，这提示中暑治疗时中医要结合西医，确保患犬的抗感染能力提升。

通过对本病例的分析，作者认为治疗犬中暑的首要任务是及时做出诊断，迅速将高热状态对机体组织器官的伤害降到最小；其次要根据犬的实际体况制定科学的治疗方案，在治疗过程中需密切关注DIC的发生，防止相关并发症的加重。中西医结合的疗法能发挥各自优势而取长补短，提高了疾病治愈率。