高敏C反应蛋白对老年经皮冠状动脉介入治疗患者长期预后的影响

卢少泉 刘凯

(海南省人民医院医疗保健中心，海南 海口 570311)

虽然介入治疗取得了重大进展，但心血管疾病(CVD)仍是导致死亡和残疾的主要原因之一〔1〕。动脉粥样硬化是冠心病及其并发症的重要病因，而炎症在动脉粥样硬化发病中起着关键作用〔2〕。高敏C反应蛋白(hs-CRP)在临床上被广泛用作炎症标志物，并被公认为冠心病患者心血管不良事件的独立预测因子〔3〕。接受经皮冠状动脉介入(PCI)患者的术前血hs-CRP水平与不良心血管事件或全因死亡率相关〔4〕。然而，PCI术后慢性稳定型冠心病患者的血hs-CRP水平升高与PCI后长期死亡率和心血管事件之间的关系尚未得到充分评估。本文研究冠心病患者PCI术后6～8个月时hs-CRP水平作为二级预防生物标志物的预后价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续纳入2012年3月至2014年3月在海南省人民医院接受首次PCI的年龄在60岁以上的患者进行研究。纳入标准：①首次起病并行PCI治疗的冠心病患者，其诊断符合中华医学会心血管病学分会2012年版的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》〔5〕和2015年版的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔6〕；②PCI实际操作者均为同一手术医生及其团队；③手术后病变血管即刻血流(TIMI)Ⅲ级，即成功实现真正血运重建。排除标准：①左主干病变，分叉病变，长病变使用超过3个支架，单纯右室心肌梗死，陈旧性心肌梗死，心源性休克者，反复恶性心律失常患者；②肾功能不全者(血肌酐>130 μmol/L或血清肌酐清除率≤50 ml/min)；③因其他情况无法规范使用双联抗血小板治疗和规范他汀治疗者；④PCI后出现慢血流或无复流病例，无法完成长时间随访。⑤不同意参与本研究的患者。最后纳入321例患者，根据随访冠脉造影时hs-CRP水平将研究人群分为3组：低hs-CRP组(<0.041 mg/dl)；中hs-CRP组(0.041～0.116 mg/dl)；高hs-CRP组(>0.116 mg/dl)。

1.2临床资料收集 回顾性收集和分析人口统计学数据及有关冠状动脉危险因素、药物、血运重建手术相关因素和并发症的信息。在随访冠脉造影当天的清晨，在禁食过夜后采集血样，并在入院时测量血压(BP)。血清hs-CRP的检测采用雅培36000全自动分析仪，采用乳胶凝集免疫分析法。靶血管血运重建(TVR)为PCI后针对靶血管的任何介入治疗及冠状动脉旁路移植术。患者在PCI治疗前均获得书面知情同意，以获得进入登记处并使用其临床数据的许可。本研究经海南省人民医院伦理委员会审核批准通过。

1.3研究终点 主要结局定义为全因死亡和再发非致命性急性冠脉综合征(ACS)的复合终点。ACS定义为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非STEMI或不稳定型心绞痛。随访方式以门诊统一的表格填写和患者或其家属的问卷调查的形式，开始于PCI术后出院之日，截止于2019年4月1日。从接受治疗的患者的病历记录中收集死亡率数据和死亡的详细信息和原因。

1.4统计学分析 采用SPSS23.0软件进行单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验、χ2检验或Fisher确切概率检验。使用Kaplan-Meier曲线估计未调整的累积事件率，并使用对数秩检验(Log-rank)对各组进行比较。使用Cox比例风险模型计算每个变量的风险比(HR)和95%置信区间(CI)。单变量模型中P<0.1的变量纳入到多变量分析中，通过多变量Cox回归分析确定全因死亡和ACS的预测因子。hs-CRP的数值采用对数转换作为连续变量进行分析。

2 结 果

2.1基线临床特征比较 3组体重指数(BMI)、慢性肾病(CKD)、血液透析(HD)、肌酐、三酰甘油(TG)、脑钠肽(BNP)、hs-CRP和多支血管病变有显著差异(P均<0.05)。见表1。

表1 首次PCI时研究人群的基线临床特征

2.2随访结果及PCI后冠心病患者长期不良临床结局的相关性分析 随访时间中位数为1 716 d(838～2 495 d)，全因死亡20例，ACS13例。3组全因死亡和ACS的分布特点如表2所示。图1显示了组间全因死亡和ACS的累积无事件生存曲线。各组间全因死亡率和ACS的发生率显著不同(P<0.001)。表3显示了全因死亡和ACS单变量和多变量Cox风险回归分析的结果。单变量分析中P<0.05的变量包括年龄、BMI、空腹血糖、CKD、他汀类药物使用、β-阻滞剂使用、多支血管病变、药物洗脱支架(DES)使用和hs-CRP水平。随访血管造影(第3组)的高hs-CRP水平与全因死亡率和再发ACS(HR2.14；95%CI：1.43～3.27；P<0.001)的发生率显著相关。由于hs-CRP非正态分布，将其对数转换后成为连续变量，随访血管造影时升高的Log(hs-CRP)与全因死亡和ACS的发生率显著相关(HR：1.04；95%CI：1.02～1.07；P=0.002)，见图1、表3。

表2 复合终点的事件发生率〔n(%)〕

图1 全因死亡和ACS的Kaplan-Meier曲线

表3 预测全因死亡和ACS的单变量和多变量Cox风险模型

3 讨 论

本研究表明，首次PCI后6～8个月内hs-CRP水平的升高与中位随访4.7年冠心病患者长期不良临床结局的发生率显著相关。校准了其他独立变量后，表明慢性稳定型冠心病患者PCI后血hs-CRP水平与首次PCI后冠心病患者的未来心血管事件和死亡率之间存在关联。

以前的研究集中在PCI前hs-CRP水平升高的重要性。Baktashian等〔7〕对486例稳定的冠心病或ACS患者进行了PCI，结果显示PCI前较高的hs-CRP水平与10年死亡率和心肌梗死显著相关。Mansori等〔8〕结果显示：在8 834例因病情稳定或不稳定接受PCI的患者中，术前hs-CRP与全因死亡率显著相关。Diederichsen等〔9〕报道称：由于动脉粥样硬化冠状动脉斑块的机械破坏，择期支架植入后20 h的CRP水平显示稳定的冠心病患者的hs-CRP水平比基线水平增加了4.9倍。本研究调查了冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗后血hs-CRP水平与长期临床结局之间的关系，因为在此期间hs-CRP可以反映稳定的动脉粥样硬化状态，并作为二级预防的有用标志。Nortamo等〔10〕报道经皮冠状动脉介入术后9个月随访血管造影时高hs-CRP水平(>3.0 mg/L)与总死亡率和未来临床心血管结局(包括再狭窄)的发生率较高相关。Mazidi等〔11〕报道在243例冠心病患者中，PCI术后6个月血hs-CRP水平持续升高是随访血管造影中再狭窄或靶病变血管重建的危险因素。

炎症是导致动脉粥样硬化和斑块不稳定的许多过程的基础〔12〕。存在氧化低密度脂蛋白(LDL)的情况下，hs-CRP可能有助于动脉硬化的发展〔13〕。Razban等〔14〕研究发现：低密度脂蛋白可能是亚洲人群中hs-CRP与心血管疾病相关的潜在调节因子。以往的研究表明〔15〕：抗感染治疗可以改善冠心病患者的临床预后，特别是他汀类药物可以间接降低hs-CRP和低密度脂蛋白胆固醇，并改善炎症状态。然而，hs-CRP能否作为他汀类药物治疗的靶点仍有待观察。本研究结果证实hs-CRP可能为评估接受PCI的已确诊冠状动脉疾病患者的死亡和心血管事件风险提供一个有用的二级预防生物标志物。此外，即使在PCI术后6～8个月仅测量一次血hs-CRP水平，也足以提供有关心血管风险的信息。需要进一步研究慢性期hs-CRP水平作为冠状动脉介入治疗患者二级预防生物标志物的预后价值。