不同剂量右美托咪定对伴T2DM老年手术患者应激反应和循环系统的影响

索才让杰 王云 刘德生

(青海省人民医院麻醉科，青海 西宁 810007)

老年2型糖尿病(T2DM)患者作为一类具有高风险性的特殊手术人群，在手术创伤、心理精神压力等应激作用下，易导致自主神经功能紊乱而诱发心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件〔1〕。鉴于老年患者自身免疫力低下和器官功能衰减，手术应激作用下极易造成血流动力学较大的波动，再次增加了手术风险〔2〕。麻醉不仅对手术安全性和顺利进行有着关键作用，也对术后苏醒期的平稳度过有一定影响，因而为合并T2DM的老年患者选择合适的麻醉方案和药物是临床上十分重视的研究课题〔3〕。右美托咪定是一种在临床上广泛使用的无呼吸抑制作用、易唤醒的麻醉药物，其作用机制在于与α2-肾上腺素能受体选择性结合抑制去甲肾上腺素合成，具有良好的镇静、镇痛及抗交感作用〔4,5〕。本研究旨在探讨不同剂量右美托咪定对伴T2DM老年手术患者应激反应和循环系统的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2013年10月至2018年6月青海省人民医院收治的96例伴T2DM老年手术患者为研究对象。纳入标准：①年龄>65岁；②符合世界卫生组织(WHO)公布的糖尿病诊断标准〔6〕；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级；④手术时间1.5～2.5 h；⑤经医院医学伦理委员会批准；⑥患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并凝血功能异常或全身脓毒血症者；②合并严重肝肾功能障碍者；③合并窦性心动过缓、房室传导阻滞或安装起搏器者；④术前使用β受体阻断剂者；⑤长期使用镇静药物或对右美托咪定过敏者；⑥临床资料不全者。采用随机数字表法将患者分为C、D1、D2三组，每组32例。C组男20例，女12例，年龄(71.24±13.52)岁，体重(69.51±11.84)kg；D1组男15例，女17例，年龄(72.64±12.18)岁，体重(68.32±10.57)kg；D2组男18例，女14例，年龄(70.28±11.93)岁，体重(70.24±12.56)kg。3组上述资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 术前常规禁食8 h、禁饮6 h，均行气管插管全麻，持续监测心电图、心率(HR)、血压收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)等指标。开放一条静脉通路，以4～6 ml/(kg·h)的速度输入复方氯化钠，局麻下行右桡动脉穿刺置管监测有创血压。D1、D2组于麻醉诱导前10 min静脉泵注盐酸右美托咪定注射液(生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 ml∶200 μg，批号：2009-05-31)0.5 μg/kg，气管插管后分别静脉泵注右美托咪定0.2、0.5 μg/(kg·h)至手术结束前30 min；C组于麻醉诱导前10 min静脉泵注生理盐水7 ml，气管插管后静脉泵注生理盐水10 ml/h至手术结束前30 min。3组均予以咪达唑仑0.05 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+舒芬太尼3～4 μg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静脉泵注的麻醉诱导方案。4 min后气管插管，接麻醉机机械通气，吸入氧浓度100%，呼吸12次/min，维持SpO298%～100%，行右颈内静脉穿刺。3者术中均予以相同的麻醉维持方案：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)静脉持续泵注至手术结束，每隔30 min予以顺式阿曲库铵3 mg。术毕待指标恢复正常，吸痰结束后拔管。

1.3围术期指标 记录3组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、出血量、手术时间等指标并比较。

1.4血流动力学 记录3组给药前(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后60 min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后10 min(T4)各个时间点的心率(HR)、SBP、DBP值。

1.5应激反应 分别于T0、T1、T2、T4时间点采集患者桡动脉血，检测血糖(Glu)、皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。

1.6数据分析 采用统计学软件SPSS21.0进行χ2检验；正态分布的计量数据采用单因素方差分析，组内不同时间点比较采取重复测量方差分析，两组间比较采用t检验。

2 结 果

2.13组围术期指标比较 3组术中丙泊酚用量、出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，D1、D2组术中瑞芬太尼用量显著低于C组(t=12.333、20.344，P<0.05)，且D2组显著低于D1组(t=8.190，P<0.05)，见表1。

表1 3组围术期指标比较

2.23组不同时间点HR、SBP、DBP比较 T1～T4时，C组HR、DBP较T0时间点明显升高(P<0.05)；T1时间点，D1、D2组HR、SBP、DBP均显著低于C组(P<0.05)；T2～T4时，D1、D2组HR显著低于C组，且D2组显著低于D1组(P<0.05)，D2组SBP、DBP均显著低于D1组(P<0.05)，见表2。

表2 3组不同时间点HR、SBP、DBP比较

2.33组不同时间点应激反应指标比较 T1～T4时，3组Cor、E、NE水平较T0时间点逐渐升高(P<0.05)，D1、D2组Cor、E、NE水平均显著低于C组，且D2组显著低于D1组(P<0.05)，C组Glu水平较T0时间点逐渐升高(P<0.05)，D1、D2组Glu水平均显著低于C组(P<0.05)，见表3。

表3 3组不同时间点应激反应指标比较

3 讨 论

老年人由于身体功能下降，手术创伤等刺激易对其循环系统稳定性造成一定干扰，而T2DM患者常合并心血管自主神经病变，可导致心肌缺血等不良事件，进一步增加手术风险〔7～9〕。

本研究采取气管插管全身麻醉，插管前以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵诱导麻醉，术中用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，此麻醉方案经临床证实有效且应用广泛〔10〕。右美托咪定作为一种高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有理想的镇静、镇痛、抗焦虑、催眠效果，且对呼吸无抑制作用，可作为手术麻醉的辅助药物发挥作用〔11,12〕。

手术和全麻均可刺激机体产生应激反应，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)功能增强使得交感神经兴奋，促进儿茶酚胺和糖皮质激素合成〔13〕。适度应激反应是机体自身的防御机制，但过度防御则可导致体内代谢和内环境紊乱，造成循环波动、能量供应障碍等一系列负面效应〔14,15〕。老年人的心血管α2受体敏感性降低，交感神经处于慢激活状态，因而血液中去甲肾上腺素浓度反馈性增高，使得手术和麻醉时更易发生应激反应，造成血流动力学不稳定〔16〕。

Cor作为应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子，是一项客观反映机体应激反应水平的敏感指标之一〔17〕。手术和麻醉时Cor水平上升，对合成酶的上调作用及机体应激均可促进肾上腺髓质分泌大量E和NE，其浓度与刺激程度和时间直接相关〔18〕。右美托咪定可通过降低蓝斑神经元兴奋性对交感神经产生抑制作用，从而降低血液中儿茶酚胺和NE浓度，减轻应激反应对机体的损伤〔19,20〕。