金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验

高玮鞠 陈权 孙丽霞

【摘 要】 慢性乙型病毒性肝炎是临床常见疾病，目前临床少见以降AST为主的保肝药物。文章总结金实教授治疗慢性乙型病毒性肝炎AST升高的经验，金实教授认为本病基本病机为湿热疫毒蕴结，日久损伤肝、脾、肾阴，拟养肝降酶方滋阴养肝、解毒降酶，临床疗效甚佳。

【关键词】 金实教授;慢性乙型病毒性肝炎;养肝降酶方;名医经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）20-0085-03

Professor Jin Shis Experience in the Treatment of Chronic Hepatitis B with Elevated AST

GAO Weiju CHEN Quan SUN Lixia△

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210029，China

Abstract：Chronic viral hepatitis B is the common clinical disease.Few hepatoprotective drugs mainly reduce AST in clinic.The article introduces Professor Jin Shis experience in the treatment of chronic viral hepatitis B with elevated AST.Professor Jin believes that the basic pathogenesis of the disease is dampness、heat and epidemic virus accumulateandinjury to the liver， spleen and kidney Yin.So Professor Jin proposed Yang Gan Jiang Mei formula to enrich Yin，nourishing the liver，detoxicate andreduce enzyme.The clinical effect is excellent.

Key words：Professor Jin Shi;Chronic Viral Hepatitis B;Yang Gan Jiang Mei Formula;Experience of Famous Doctors

实验室检查中，丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase，AST）是肝细胞损伤的主要标志物，ALT主要存在于细胞浆中，AST主要分布于线粒体内。慢性乙型病毒性肝炎初期，肝细胞轻度受损，表现为以ALT为主的转氨酶升高;后期，肝细胞严重受损，AST从线粒体内释放，AST/ALT比例增高。目前，临床常用保肝药物多针对ALT升高有效，少见针对AST升高的药物。

金实教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，从事临床、教学工作50余年，医术精湛，擅长运用中医药治疗慢性肝病。金实教授认为，本病病机关键在于肝、脾、肾阴分受损，故以滋阴养肝、解毒降酶为原则，自拟养肝降酶方，临床验之，收效甚捷。现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 湿热疫毒为本 多种致病因素复合金实教授认为，乙型肝炎病毒属于“疫毒”范围，感受湿热疫毒为患病的根本病因[1]，《瘟疫论·杂气论》中提出：“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之证也”，与本病临床特点相符。患病初期，湿热疫毒侵袭肝脏，肝失疏泄，致气机郁滞，肝络失和，临床可见胁肋胀满或隐痛不舒，胸闷喜叹息等症状;日久，或肝病传脾，脾失健运，酿生湿热，内外湿热毒邪相合，蕴蒸肝脾，临床症见恶心欲吐，厌油，不欲饮食，黄疸，口黏口苦，大便粘滞，舌苔黄腻等;或肝郁化火，消灼胃阴，表现为胃脘隐痛不适，纳差，呕恶等;或肝气不畅，瘀血阻络，加之肝病缠绵，正邪交争，损耗正气，邪恋不去，深入血分，易伤阴耗血，临床可见两胁刺痛，或见痞块，面色晦暗无华，蜘蛛痣，肝掌，舌质紫暗、有瘀斑瘀点等症。金实教授认为，本病总以毒邪羁留肝脏为本，病程中湿、热、郁、瘀等多种病理因素复合纠缠，故病程长，易反复，迁延难愈。

1.2 阴分受损 肝、脾、肾三脏同病临床部分慢性乙型病毒性肝炎患者，表现为AST升高，且持续时间较长。金实教授认为，乙肝病毒属于嗜肝病毒，感染人体后直中肝体，肝为刚脏，体阴用阳，加之患者病程较长，湿热毒邪羁留，最易损伤肝体，耗及阴血;木郁而致土虚，且患者久服中西药物，尤易伤肝，损脾;乙癸同源，肝病日久及肾，以致肝、脾、肾三脏同病，互为因果，病邪羁留，阴血难复，AST持续不降。

2 临证经验

2.1 组方思路 金实教授根据本病的病机特点，以滋阴养肝、解毒降酶为治疗原则，自拟养肝降酶方，临床收效甚佳。

本方由女贞子、麦冬、枸杞、连翘、白术、甘草等组成。金实教授认为，本病的治疗重点在于肝脾肾的调养，且以养阴柔肝为第一要义。女贞子、枸杞均归肝、肾经，功在滋补肝肾之阴，以顾正本，二者共为君药，且《本草经集注》载枸杞“强盛阴道”，《本草经疏》赞“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品”。臣以麦冬养阴生津，三药合用，肝脾肾得养，阴精得复。以连翘为佐，取清热解毒贯穿治疗始终之意。金实教授强调，疾病后期，邪气不盛，但即使有一丝邪毒未除，即有毒邪爆发再燃之弊[2]。又以白术健脾益气和胃，扶脾抑肝，且白术与连翘合用，清解毒邪以治其标，健脾益气以顾正本。甘草为“国老”，调和诸药，兼有解毒之效。现代药理研究表明，女贞子中所含的一种五环三萜类化合物——齐墩果酸，具有保护肝脏、抗肝损伤的作用[3]，枸杞提取物具有抗氧化、抗炎等作用[4]，麦冬多糖对免疫系统有调节作用[5]，同时可能通过抗氧化通路保护肝脏损伤[6]，连翘中活性成分苯乙醇苷可显著改善一氧化氮（NO）介导的肝炎癥状[7]，并可降低小鼠免疫肝损伤程度[8]，甘草提取物甘草酸二铵具有较强抗炎、保肝作用，可改善慢乙肝患者的肝功能水平[9]。诸药合用，共奏滋阴养肝、解毒降酶之功。

2.2 临证加减 本方为治疗以AST升高为主（AST/ALT>2）的慢性乙型病毒性肝炎的基本方，临证可随证加减。若患者毒邪又乘燎原之势，同时出现ALT升高，可选垂盆草、夏枯草、黄芩等以清热解毒降酶;若患者出现纳食少，脘腹饱胀，食欲不振等，可加大白术用量，或加山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽等健脾之品;若患者出现情志不舒，喜叹息，两胁不适等症状，可酌加柴胡、枳壳、青陈皮、醋香附、苏梗、香橼等疏肝理气;若遇有大便不畅，数日一行者，可加火麻仁、瓜蒌仁、熟大黄等通腑滑肠之品;若有目睛、皮肤黄染，小便色黄，口苦口干，或肝功能提示胆汁淤积者，可酌加茵陈、焦栀子、金钱草、溪黄草、虎杖等利胆退黄;若出现两胁或一侧胁下刺痛，痛有定处，舌质紫暗，舌下静脉迂曲等症者，可加少许活血化瘀之品，如丹参、桃仁、三七、姜黄等，但应注意不宜过于攻伐。

3 验案举隅

史某，女，52岁。初诊日期：2019年4月8日。患者既往慢性乙型肝炎病史10余年，服用联苯双酯、恩替卡韦等抗病毒、保肝药物后ALT恢复正常水平，AST持续不降，近2月来脘胁时有隐痛不舒，嗳气时作，神疲乏力，纳食尚可，大便日行1次。苔薄黄腻，舌红，脉细。查体：无肝掌、蜘蛛痣，无黄疸。腹部平软，上腹轻压痛，两胁轻压痛，无反跳痛，余无特殊。既往体健。2019年4月5日查肝功能：ALT：31.3 U/L，AST：135.5 U/L，TB：8.1 umol/L，DB：3.0 umol/L。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：胁痛病（湿热疫毒蕴结，肝脾失养）。治法：柔肝健脾，清热解毒。方药：女贞子20 g，麦冬15 g，枸杞10 g，连翘20 g，生甘草5 g，垂盆草30 g，蛇舌草30 g，龙葵12 g，炒黄芩15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，砂仁4 g（后下），延胡索15 g，白芍30 g，白蔻5 g（后下）。日1剂，水煎服。

二诊（2019年5月13日）：服药1月，上腹部隐痛较前减轻，2019年5月9日查肝功能：ALT：18.6 U/L，AST：58 U/L。HBV DNA：9.4×104copies/mL。上方去白芍，加炒白術10 g。日1剂，水煎服。

三诊（2019年6月10日）：药后自觉脘胁隐痛好转，乏力改善，大便1日2次，苔黄腻，有裂纹，脉弦。2019年6月2日查肝功能：ALT：15.2 U/L，AST：41.2 U/L。HBV DNA：1.6×104copies/mL。上方去延胡、垂盆草，加炒柴胡6 g，芡实30 g，叶下珠30 g。日1剂，水煎服。

后患者复诊仍以上方加减治之，并嘱患者保持情绪舒畅，门诊随诊一年，肝功能正常，病情稳定。

按：本案患者慢性乙型病毒性肝炎病史多年，病程较长，服用恩替卡韦、联苯双酯等抗病毒及保肝药物后，ALT大致正常，AST久而不降，出现脘胁不舒、嗳气、乏力等症状，金实教授认为本案患者病机以湿热疫毒蕴结，日久肝脾肾失养为主，治以调肝养脾滋肾，清热利湿，解毒降酶，以养肝降酶方为基本方加减。方中女贞子、枸杞、麦冬养阴生津，养肝调脾益肾，法半夏、陈皮健脾和胃;炒黄芩、连翘清热解毒通络;蛇舌草、龙葵抗病毒;垂盆草清热解毒降酶;砂仁、白蔻化湿和中;白芍、延胡索柔肝理气止痛，甘草调和诸药。二诊时肝功能已显著改善，虑其脾虚症状明显，故去白芍，加炒白术健脾益气。三诊时患者诸症好转，肝功能指标基本正常，惟HBV DNA指标仍较高，故去延胡、垂盆草，加炒柴胡疏肝解郁，叶下珠清热利湿、抗病毒，芡实固精益肾。本案患者慢乙肝病史多年，肝脾肾阴亏耗，加之长期服用抗病毒药物，愈伤阴分，在口服抗病毒药同时应用养肝降酶方，可起到减毒增效作用。

4 小结

金实教授认为本病病机重在湿热疫毒蕴结，日久损伤肝、脾、肾阴，以清热解毒，养阴降酶为治疗大法，临证以自拟养肝降酶方加减，补泻结合，肝、脾、肾同治，每获良效。

参考文献

[1]曾建宗.金实教授肝病诊治经验探析[D].南京：南京中医药大学，2016.

[2]许雪莲，孙丽霞，金实.金实运用龙柴方治疗慢性乙型病毒性肝炎经验[J]. 上海中医药杂志，2013，47（9）：17-18.

[3]王利萍，王琛，赵艳红，等.女贞子提取物对糖尿病大鼠早期肝损伤的干预研究[J].中华中医药学刊，2017，35（1）：236-238，288.

[4]CHENG D，KONG H.The Effect of Lycium barbarum Polysaccharide on Alcohol-Induced Oxidative Stress in Rats[J].Molecules，2011，16（3）：2542-2550

[5]YUN P F，XIA M，JING Z， et al. Ophiopogon polysaccharide liposome can enhance the non-specific and specific immune response in chickens[J]. Carbohydrate Polymers，2015，119-227.

[6]曹科峰，黄兵兵，杨帆.麦冬多糖对CCl4诱导的急性肝损伤的保护作用及其作用机制研究[J].中医药导报，2015，21（14）：25-28.

[7]李鹤.连翘酯苷对鸡肝脏抗氧化及抗炎活性研究[D].哈尔滨：东北农业大学，2013.

[8]ZHAO J，LIU T，MA L， et al. Protective effect of acteoside onimmunological liver injury induced by bacillus Calmette - Guerinplus lipopolysaccharide[J]. Planta Med，2009，75（14）：1463-1469

[9]郑传进，陈创坤，黄伟雄.易善复联合甘草酸二铵治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效分析[J].临床医学工程，2019，26（4）：507-508.

（收稿日期：2021-03-07 编辑：刘 斌）