新医改下的民营医院医保控费与精细化管理探讨

张彩霞

摘要：医保控费是国家对医院不合理用药的管控手段，是提升医保费用使用效率的关键。对于医院而言，医保控费在一定程度上降低了医院的利润。在响应国家政策同时保证自身的利润，这需要民营医院在医保控费管理方面实现精细化管理，能够达成医保费用高效利用、患者治疗成本最低化、医院收益合理化三赢局面。

关键词：新医改;民营医院;医保控费;精细化管理

引言：

人社部、国务院办公厅、医保局（2018年成立）先后发布了各类文件，要求医院医疗系统要全面管理采购、窗口收费、医疗费涨价、基本医疗保险医疗支付方式。其中2015年发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》成为医保控费纲领性文件，将按病付费作为主体形成多元医保支付方式。医保控费对医院经济效益有重大影响，故而将医保控费和医院精细化管理融合，能够有效保证医院可持续发展。

一、新医改下民营医院医保控费的效果

随着民营医院医保支付额度不断增加，导致各地医保基金迎来了较大的收支压力。这其中存在一部分民营医院为了扩大效益而乱开药、乱收费，导致药价虚高、收费不合理。人社部、国务院办公厅等正是基于此而进一步要求医保控费及时落地，确保医保费用、有限医疗资源能够得到合理利用。医保控费要求下发后，民营医院迎来了巨大的压力。很多地区出现了接诊越多损失越大，不接诊或者少接诊反而盈利的情况。2019年，医保控费政策进一步加强了实施力度，公立医院及民营医院均不同程度的受到了影响。而实际上这也是医保控费发展过程当中的“阵痛”，属于必然经历过程无法回避。民营医院既要落实医保控费，又要实现可持续发展，同时还需要发挥医院医疗保障功能，必须要改变传统粗放式管理向精细化管理转变。

二、民营医院医保控费面临的困境

（一）地方医保政策多变

哪些疾病属于医保负责范畴以及报销比例，这些都是直接与医保控费政策、医院收费以及相应管理有着紧密关联。然而地方医保政策总是处在变化当中，例如农村医疗保险病种年年变化，民营医院必须要分出精力来不断了解各类医保政策，以免碰触国家医保控费红线。这是因为我国缺乏医保控费有关的最高法依据，这才导致地方医保政策不断变化，给民营医院经营及医疗保障功能的发挥造成了困扰。2021年7月5日，医保局经过一个月全社会征集意见而最终形成的《医疗保障法（征求意见稿）》（下称意见稿），意见稿距离成型法律尚有很长路要走，这也意味着地方医保政策仍然会保持现有多变特点。以农村新农合为例，其费用从最初10元不断增加，而今已经达到了300余元，而且报销手续比较复杂，让很多农户选择退保。农民退保就意味着前往民营医院选择新农合支付的患者减少，对民营医院的经营带来了严重影响。

（二）医疗费用支出涨幅大

2016年国家计生委、发改委、人社部、中医药管理局等联合发布了《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求到2017年底医院医疗费涨幅不得超过10%。但时至今日民营医院在医药、医疗用品采购方面的成本日渐高涨，医疗费用支出涨幅大，而另一方面要承受来自于医保控费的挤压，民营医院的利润越来越低，这也直接造成了民营医院医生流失率高、护士人员辞职率高。而医院是以医护为主要服务项目，二者流失导致民营医院无法提供更好的服務产品，势必影响其未来发展。民营医院医疗费用支出越来越大和其内部管理有着一定关系：

首先，医院缺乏采购信息化管理模式。不能对设备提供商、药品厂家形成分级管理，不能做到优中选优。导致医院在采购活动中不具有很好的议价权，无法做到低价采购。同时民营医院内部采购存在监督不力问题，导致个别人为了个人利益而损害医院利益，导致医院出现了隐性损失。

其次，民营医院内部医保监管力度不足，医生在医院经济指标压力下存在过量开药、乱开药现象，其直接导致医疗费用逐年上涨。

再次，民营医院没有进一步实现集中采购，导致在采购活动中无法凭借集中采购而争取优惠价。

最后，对医疗物资使用缺乏监督，浪费情况比较严重。这是造成医院医疗费用支出超预算的关键因素之一。

（三）信息沟通机制不健全

在信息社会之下信息成为了生产要素，但在民营医院医保控费工作当中，信息具有的作用并没有得到有效发挥。这是因为大部分民营医院存在信息沟通机制不健全的问题，具体来说主要有三个方面：

首先，医保管理机构和医院存在信息孤岛。当医保管理机构推出新政策时，并没有针对性对接医院等医疗机构，而是于自媒体、传统新闻媒体进行普遍告知。民营医院又缺乏动态关注医保管理机构媒体的习惯，很容易导致医保管理机构制定的政策得不到执行。这也必然会导致医院和患者的一些矛盾。

其次，医保管理机构和参保人员存在信息孤岛。尤其是农村合作医疗、城镇职工医疗保险等，参保人和医保管理机构很难做到信息共享。参保人不了解能够报销的疾病种类，不了解跨地区报销手续，不了解医院等级和报销额度的关系，造成了治疗后无法报销，报销额度锐减，伤害了参保人的感情，甚至于对医疗保险产生了怀疑。

再次，医院和患者间信息沟通不畅。医院没有向患者及时说明所得病种是否在保险范围之内，以及解释报销额度、报销比例。或者这些问题需要患者及家属前往医院医保科询问，但医保科服务人员态度差、说明不具体，都会造成医院和患者间的信息孤岛，会给医保支付带来影响。目前民营医院医保窗口经常发生争吵，很大一部分源于患者事先不知报销范畴，当医院表示不能报销时，患者及家属将怨气发在了窗口服务人员头上。

三、民营医院医保控费精细化管理措施

民营医院想要实现可持续发展，必须要有足够的控费意识，需要纪委监察室对医药价格、医生行为、医院绩效考核等形成严格监督;更需要完善内部机构设置，确保内部审计、纪委检查室、患者信访部门发挥作用，保证医院能够健康运转;需要财务部门严格落实预算管理制度，能够结合各科室情况制定合理预算表;更需要医院管理当局形成信息意识，构建信息化管理平台保证各科室、各部门、各岗位能够动态交互，减少信息孤岛，提高工作效率。

（一）树立控费意识，规范医疗行为

民营医院医保控费要做到内部互相监督、共同监督，医保控费并不只是医保部门的职责，党支部、纪检监察室、内部审计同样需要参与进来，通过内部宣传来保证医保控费政策落地，要求各科室认真学习政策精神，需要结合患者具体情况、个人要求等来合理用药，要避免乱开药以及过度治疗行为。医院管理当局授意下，医院人力资源部门需要做好以下工作：

首先，以往医院管理当中，会对医生形成很多考核指标，其中包括经济指标任务。这种行为实际上违反了国家卫生部“不允许医院给医务人员定经济指标”这个规定，属于违法行为。在行业竞争白热化大背景下，尤其是在医保控费规定之下，必须将合理用药、患者满意度等作为医护人员的考核指标，对他们展开严格管理责任到人。这也是保证医院口碑、维护群众健康和利益的大事，容不得忽视。

其次，以往存在患者借用他人医保卡伙同医生骗保的行为，该行为造成了医保费用乱用，影响到了医保的公平性。故而在医保控费政策下，医院对医生患者联合骗保行为进行严查，一旦发现严肃处理，绝不姑息。这也需要医院建立信息化平台，对患者从入院到出院展开全过程监控，减少医患骗保机会。

再次，目前为止，民营医院以及公立医院经常存在过度检查、过度用药行为，给患者及家庭造成了极大的经济压力，也给医院带来了名誉损失。故此需要对医生不争取病人及家属同意私自使用高价药行为予以处理。

最后，对虚构诊疗项目、空刷社保卡等行为进行集中监控。要避免此类行为导致医保管理机构终止费用结算的处理结果。

（二）完善内部机构，健全管理机制

目前为止，民营医院党支部、纪检监察室、审计室、信访室等机构不全，或者虽然有这些部门但并未真正发挥功能。甚至是医院内部经常出现一人多职，这对于医保控费而言存在一定影响，例如监督者和被监督者重叠，这显然不符合不可兼职原则的要求。故而，民营医院必须要完善内部机构建设，保证管理机制得以充分运转，让制度、标准、规范能够充分发挥作用：

首先，民营医院要必须服从“党领导一切”这一纲领，在民营医院当存在三名以上党员时需要积极成立党支部。党支部对于培养先进党员、干部具有积极作用，能够发挥先进党员模范作用，引领全员学习医保控费政策，保证政策落地。并且能够做好患者信访工作，通过信访工作来威慑医院管理当局，确保管理层的纯洁性。

其次，需要积极建立纪检监察室，其主要对医护服务、患者投诉、医院管理及医保管理等负责，宗旨是让“为人民服务”融入到具体医护服务当中，能够建立人民满意医院，保证医院管理队伍的廉洁性。纪检监察室对医院内部采购人员谋求私利、对管理人员渎职、医生乱开药、服务态度不良都有监察权。

再次，需要建立审计室。审计人员可以对医院财务管理工作展开审计，对财务核算、财务风险管理、采购预算等都有审计权，能够从中发现问题，并将其反馈给审计委员会。故而审计室具有审计、监督、评价、指导的作用。尤其是在医保控费政策下，可以将“医保控费”作为审计内容，对医生过度治疗、乱开药，对医院乱收费等展开监督。另外审计室也要定期对医院药房进行审计，对入药、出药、库存进行综合比对，要严格控药。

然后，积极地引入DRG付费方式。该种付费方式是根据不同患者所使用的不同治疗方案的成本而最终形成收费标准，充分显示了患者对各种医院的占用情况。其不仅能够提升医院治疗效果同时，有效降低了患者治疗费用，能够让医疗资源得到最大利用。

（三）实施预算管理，合理分派定额

事预而立，只有充分预算才能保证实现收支平衡这一目标。民营医院财务部门必须要实施预算管理制度，需要在年初能够积极地对本年度各类收支展开预算。

首先，由医院预算管理办公室结合上一年度各部门收支情况完成具体的预算编制工作，其中包含了总体控制指标，然后将预算编制内容下达各办公室、各科室。同时各科室根据自身业务水平，以及对未来一年度的推算等，形成较为科学的预算表，将该表递交给财务部门，再由财务部门上交预算管理办公室，由后者根据实际情况加减，然后再次下放相应的科室，如此互相调整后形成最终预算表。以该表为依据展开预算管理。这其中需要结合“医保控费”政策，来对接诊量、收费标准、医疗成本支出等形成科学计算。

其次，做到预算动态管理。在实际工作中各部门预算必然因为各种因素影响而发生改变，而此时该部门不得擅自改变预算，必须要要提交预算调整申请，申请被审批后才能执行新的预算管理规定。民营医院因此需要建立预算信息化管理模式，能够保证各部门预算执行情况被预算管理办公室全程监控，对其中存在的浪费情况做到精准锁定，以此为依据对科室做出惩罚。

（四）增强信息意识，提升工作绩效

必须要建立信息化管理模式，要确保医院和医保管理机构、患者之间拥有充分的交互空间。医院内部凭借信息平台对医保窗口定期开展医保政策培训，让医保政策通过医院信息系统完整地输入到临床医护人员及患者头脑当中，保证医生及患者对医院收费清清楚楚，减少没必要的报销环节，改善患者医保支付体验，实现精准支付、精准报销，提高医院口碑。

结束语：

民营医院处在医保控费之下，必须要严抓精细化管理，以信息化管理模式展开全面管理，有效降低采购成本、减少部门间信息孤岛，在降低成本同时能够形成更好的服务质量，以此来吸引患者前来诊病。在管理当中必须严格执行医保控费制度，避免过度治疗、过度收费，让有限的医疗资源获得高效利用。其中需要党支部、纪检监察室、审计室等融入机构建设当中并发挥监督作用。而DRG付费方式的融入将进一步助推民营医院有效应对医保控费带来的冲击，能够让其形成更好的精细化管理模式。

参考文献：

[1]闫宏图，史丽娟，张玉梅，等.基层医院医保精细化管理的探索[J].中国卫生产业，2019，016（004）：72-73.

[2]宋璇.当前医保控费政策对于医院发展的影响探析[J].百科论坛电子杂志，2019，000（003）：690-691.

[3]罗承惠.新医改背景下医院财务精细化管理的几点思考[J].新金融世界，2019，000（003）：14-15，18.

[4]余幼华.信息化条件下医保控费精细化管理探究[J].信息周刊，2020，000（001）：P.1-2.

[5]姚池异.信息化条件下医保控费精细化管理探究[J].纳税，2019，000（032）：P.291-291.

[6]朱宁.当前医保控费政策对于医院发展的影响探析[J].世界最新醫学信息文摘，2019，19（06）：260+272.