外伤性睫状体脱离的临床治疗观察

曲建军 翟 迟 臧 博

( 抚顺市眼病医院 ， 辽宁 抚顺 113000 )

外伤性睫状体脱离是一种由于急性眼部外伤所导致造成的眼内睫状体和巩膜轴突部之间的分离。伤后的眼部睫状体从眼球壁被完全撕脱,前房和睫状体的上腔不完全连接,引起了房水引流量明显增加,导致了持续性的低眼压、浅前房、低眼压性黄斑囊样水肿和眼底视网膜水肿或皱褶等一系列的临床医学病理改变。进而引起了视力下降[1]。在外伤睫状体分离过程中因为眼压较低,眼球变软,并且常常同时伴随着浅前房、前房内积血、角膜水肿等多种临床表现,使得前房角镜的检查难以明确睫状体分离的位置及其范围。超声生物显微镜(UBM)的广泛应用已经为睫状体脱离的诊断和治疗工作提供了十分重要的客观基础。许多临床研究表明,如何处理封闭好断离口是否能够治愈外伤性睫状体脱离的关键。现对我院接受收治疗的28例(28只眼)人因睫状体外伤引起的眼睫状体脱离患者的相关临床数据进行总结和分析,报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析我院2017年6月-2020年6月在我院住院治疗的眼部外伤导致睫状体脱离的患者28例，其中男性23例,女性5例。年龄12-60岁,平均年龄39岁。纳入诊断标准:所有病人常规行眼睛视力、裂隙灯检查、眼压、房角镜检查以及眼部超声生物显微镜检查以明确诊断,其表现如下:(1)由于外伤引起的视力不同程度的下降;(2)前房浅甚至消失、前房深浅不一致、前房积血;(3)眼压低于正常值的下限或眼压明显低于健侧；(4)眼底症状表现为视网膜水肿、黄斑处可见放射性皱褶;(5)前房角镜检查:睫状体带增宽;睫状体和巩膜之间可见" v "字裂隙,尖端朝向后极部,在裂隙灯照明下光切线中断,房角镜是常规必要的检查[2]；(6)对患者眼部进行超声生物显微镜(UBM)检查,报告结果表明均发现有睫状体的异常脱离;分离范围<60°有5眼,60°-180°有16眼,>180°有7眼。

2 方法：﹙1)药物治疗。所有病人住院后均采用阿托品点眼进行散瞳,使得虹膜组织向周边扩散在房角处,以有效地减少房水的流入。口服醋酸泼尼松片每天1-1.2mg /kg,每天晨起顿服,减轻外伤炎症和睫状体水肿,促进房水的内分泌代谢功能恢复正常。(2)手术治疗。对于睫状体脱离药物保守治疗1个月后睫状体未完全复位者,采用睫状体缝合手术治疗,所有的手术都是由同一名主任医师负责完成。手术步骤:术前再进行UBM检查明确睫状体的脱离的范围。标记的分离点处应进行缝合。检查分离区域范围<180°时,缝合区域范围应该是在分离区域向两侧延伸1个钟点的范围;检查到睫状体分离区域>270°时,分2次进行手术,先标记缝合部分和划出区域范围较宽的180°部分,术后再观察治疗4周左右,若睫状体不能复位,眼压下降无明显升高者再次进行手术,将剩余的部分进行缝合;术中以睫状体脱离范围内最宽的处为中心,切穿巩膜后引流排出睫状体上腔积液,向两侧边逐部切开,边间断地进行缝合。手术步骤:作以穹隆部为基底的结膜瓣切口,距角膜缘后3.5mm 处作弧形1/2厚的巩膜瓣,角膜边缘后 3mm 处切开下方深层的巩膜组织,排出睫状体上的腔液。10-0尼龙线穿过睫状体头体部位的纵行肌和角膜边缘后2. 5mm 宽处的巩膜,每针横向跨度约3- 4mm ,每针间隔约1.5 mm。3:00与9:00的钟点方位不切穿透巩膜,避免手术损伤睫状后长动脉和睫状神经组织。然后分层将板层巩膜瓣和球结膜进行缝合[3]。

3 结果：(1)眼压恢复情况。7例保守治疗患者和13例手术患者第1次术后眼压恢复10-21 mmHg。6例手术病人第1次术后出现眼压一过性升高(23-40mmHg),局部降压应用盐酸卡替洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液点眼及口服醋甲唑胺片等药物进行降眼压处理,7天内均将眼压恢复至正常范围,无需长期反复使用这些降低高眼压的药物。2例睫状体分离>270°患者,第1次手术后眼压持续6-8 mmHg,间隔1个月后检查睫状体脱离未复位,行2次手术后眼压恢复至9 mmHg和12 mmHg。见表1。(2)治疗后矫正视力的改善在所有接受治疗的患者中,仅3眼的视力不明显改善,其余25眼的矫正视力均得到了明显改善,提高的幅度分别为3-6行，见表2。治疗前11眼(39%)视力≤0.1,0.12-<0.5者17眼(61%)。治疗出院后1mo 视力≤0.1者仅4眼(14%)。(3)患者出院后1个月UBM检查睫状体脱离治疗后前房明显变深或恢复正常,房角镜检查结果可以看到原睫状体脱离点闭合,UBM检查报告中明确提示了睫状体基本完全正常复位。(4)患者出院后1个月的眼底变化情况:视盘边界清楚,视网膜水肿明显消退、黄斑区反光水肿明显缓解、皱褶水肿减少、部分患者中心凹反光恢复。

表1 治疗前、出院后1个月眼压变化

表2 治疗前、出院后1个月视力变化

讨 论

眼球钝挫伤是睫状体脱离的主要发病原因[4],外伤性睫状体脱离是直接导致外伤性低眼压的主要发生原因,睫状体脱离后抑制了房水的分泌,至使房水在眼内引流异常,造成外伤后持续性低眼压,从而对眼内部组织和功能产生严重破坏,例如角膜水肿、晶状体新陈代谢障碍、脉络膜和视网膜水肿或脱离、低眼压性黄斑部水肿或皱褶,最终会造成对视力产生不可逆的损伤[5-7]。UBM的临床应用已经给睫状体分离症的诊断和治疗提供准确依据。UBM进行检查时病人处于俯卧位,可以清楚地发现因前房积血或其它原因引起导致的裂隙灯前房角镜下无法发现的睫状体断离口,并且检查的重复性好,可以清楚地显示睫状体脱离的程度,睫状体与巩膜间的离断口程度和范围,对于睫状体脱离的早期诊断和治疗效果的观察都具有重要的科学性和临床意义,是一种简单、容易操作、精准无创地检查和手段[8-9],为睫状体脱离复位治疗的成功率提供了可靠的保证。

目前关于睫状体脱离实施保守治疗或手术治疗以及手术方式仍存在争议[10]。查看在治疗方面相关文献报告[11]:对于睫状体脱离的早期,行药物治疗后可明显地促进其愈合。目前国内外经常采用的保守治疗方式主要是散瞳药、糖-皮质激素、甘露醇、包扎伤者患眼。国外学者也一致认为小范围内的睫状体脱出患者可先对其进行观察6个月,不能复位者行手术治疗,大范围内的睫状体脱离需早期手术[12]。我们对本组28例的患者采用了药物治疗,药物的治疗在有效地减少了房水外流的同时,也有效地减轻了炎症的反应,从而有效地促进了脉络膜上腔内的积液的吸收,促进愈合。其中7例病人在治疗1个月后, UBM示睫状体脱离成功复位,眼压逐渐恢复正常,视力改善,前房逐渐加深至正常,眼底的视网膜水肿逐渐减少或消退。对药物的治疗1个月,持续低眼压、保守治疗效果不明显、存在睫状体巩膜断离口等21例患者,我们实施手术缝合封闭离断口。睫状体脱离缝合复位手术是通过将脱离的睫状体缝合固定到巩膜的内表面,关闭裂隙,阻止房水从裂隙处流入,恢复眼内压,复位睫状体,术中切开和缝合的范围应超过睫状体脱离区两端各1个时钟。合理掌握缝合睫状体组织深浅度,避免缝合过深损伤晶状体和增加眼内出血几率,过浅降低了复位的稳固性等。术中并尽可能排净脉络膜上腔液体。若患者眼部玻璃体浑浊严重,可同时实施切除玻璃体术,避免增殖组织损伤视网膜出现牵拉性脱离[13]。以有效提高患者手术后睫状体的复位率,我们通过复位手术成功治愈了其余21例患者,复位了睫状体,改善了患者的眼压和视力,保护和恢复其视觉功能。

综上所述,对于外伤性睫状体脱离的患者,UBM的详细检查对于睫状体脱离的诊断和治疗具有重要意义。我们在明确临床诊断基础上先进行了药物保守治疗,本组中7例病人应用了药物保守治疗,视力恢复良好。而对于睫状体脱离范围很广的患者,发现药物保守治疗疗效较差的情况下,应及时进行睫状体缝合复位手术,尽早通过复位睫状体来恢复伤眼眼压,减少由于低眼压引起的视功能进一步受损。本组中21例病人应用手术治愈,睫状体分离缝合复位术依然被认为是一种可靠有效的治疗措施。