早产儿PICC置管研究进展

李兰，温贤秀

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指利用导管从外周浅静脉进行穿刺，循静脉走向到达靠近心脏的大静脉的置管技术[1]。与正常新生儿相比，早产儿胃肠功能较正常新生儿发育更不成熟、可能还存在生理或病理上的缺陷，因此需长时间输注药物或营养物质。PICC可避免因长期穿刺给早产儿带来的痛苦，有效保护外周静脉，是早产儿理想的静脉通路[2]。因早产儿生长速度快，与成人相比，早产儿PICC尖端位置会随身长和体质量的变化发生明显改变，导致继发性导管异位的发生[3]。研究表明，若PICC导管尖端异位到锁骨下静脉或颈外静脉，会增加机械性静脉炎、导管周围肿胀、血栓等发生率；若导管尖端异位到右心房，则会增加早产儿心包填塞的危险性[4-5]。本文通过对早产儿有关PICC尖端的理想位置、尖端位置对并发症的影响、置管时定位方法、尖端位置检验方法等方面进行综述，以期对临床护理人员提供参考。

1 早产儿PICC尖端的理想位置

PICC导管尖端的理想位置是提高不同定位方法准确性的必要前提。美国静脉输液护理学会(Influsion Nursing Society，INS)对成年人和儿童推荐：PICC尖端应在上腔静脉下1/3到上腔静脉与右心房连接处，不能进入右心房[6]。此处上腔静脉的管径比锁骨下静脉及头臂静脉大，导管尖端可与血管平行，而不是直接撞击血管壁，加之此处血流量丰富，充分稀释输注液体，避免了血管损伤等并发症的发生[7]。但早产儿与成年人相比，上腔静脉较成年人短(成人7～8 cm，早产儿上腔静脉2～3 cm)，且因早产儿正处于生长高峰期，每月身长增长3～4 cm，所以PICC导管尖端位置会随身长的增长而发生移位[8]。目前，尚无针对早产儿PICC最佳尖端位置的指南，且研究结果存在争议。如陈玉瑛等[7]研究认为，极低出生体重儿的PICC置管的尖端理想位置应在上腔静脉中下段，因为如果导管尖端位于上腔静脉入口处极易因身体长轴的自然生长而移位。而Ren等[9]认为，早产儿最佳导管尖端位置应位于距右心房0.5～0.8 cm处。Nowlen等[10]研究认为，早产儿导管尖端位置应在上腔静脉下1/3到上腔静脉与右心房连接处上1 cm左右。如果从下肢静脉置入PICC，导管尖端应位于下腔静脉内、横膈的上方，即T9～T11[11]。

2 PICC尖端位置对相关并发症的影响

早产儿PICC尖端位于腔静脉等内径大、血流量多等静脉称为中心静脉，位于头臂静脉、锁骨下静脉、腋下静脉、髂静脉等静脉称为非中心静脉。研究发现，早产儿PICC尖端位置与导管相关并发症密切相关，当导管尖端不在中心静脉时，并发症的风险将增加[5，12]。Van den Berg等[13]通过对379例早产儿研究发现，导管尖端位于非中心静脉时并发症发生率为32%，Colacchio等[12]发现导管尖端位于非中心静脉时并发症的发生率是位于中心静脉的2倍。Thiagarajan等[14]研究表明，PICC尖端位置在中心静脉的平均留置时间为16.6 d，非中心静脉平均留置时间为14.4 d，说明导管尖端在非中心静脉缩短导管使用寿命，并导致并发症发生率增高。因早产儿特殊的生理结构、身长及体质量增长速度较快，导致PICC尖端较成年人更易发生异位，当导管置入过深达到右心房、心室时，早产儿在肢体运动、心脏收缩、血流冲击等因素的作用下会导致心律失常、机械性损伤、心包填塞等发生风险[15]；当PICC置入过浅未达到中心静脉，在锁骨下静脉时，可由于高渗药物等液体对局部血管造成刺激，导致静脉炎、血栓、胸腔积液等并发症发生率增加[16]。研究显示，当PICC末端在锁骨下静脉时，因该血管内径较中心静脉内径小，血流速度也相对小，高渗液体等药物不能快速得到充分稀释，血管内膜通透性增加，可导致胸腔积液风险增高[17-19]。当PICC尖端发生异位时，一般采取拔除导管或退出部分置入长度，必要时重新置管，但早产儿拔除导管或重置导管不仅会增加患儿痛苦和血管的再次损伤，还会增加感染的机会。PICC尖端异位可通过手法复位、调整肢体位置、阻断颈内静脉、B超探头压迫并结合生理盐水推注等操作使导管尖端复位[20]，但目前尚未验证哪种方式更安全、更有效，因此还需进一步研究。

3 PICC置管时定位方法

3.1体表测量法 体表测量法是在置管前根据体表标志，估测需置入体内PICC长度，使导管尖端处于最佳位置。准确测量置管长度是达到PICC尖端理想位置的关键，对于早产儿的测量则应更加准确，因较小误差也可能导致尖端到位不准确[21]。目前无专门针对早产儿的权威体外测量方法，早产儿体外测量方法采用成人测量方法，L型测量法，也称为Rountree法：即取平卧位，将术侧上肢外展与躯体呈直角，从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节再向下反折至第3肋间隙[22]。但因早产儿上肢呈生理性屈曲内收位时，测量需人为伸展，导致测量结果误差和测量难度较大[21]。徐兵等[23]、古美珊等[24]研究依据早产儿不同体质量分3种测量方法，体质量<1 000 g时，PICC置入长度为预穿刺点沿静脉走向至胸锁关节的长度减去0.5 cm；体质量1 000～g时为预穿刺点至右胸锁关节的长度；体质量1 500～2 500 g时，为与穿刺点至右胸锁关节的长度加0.5 cm。冯淑菊等[21]将56例早产儿PICC置入长度与身体相关性参数进行回归分析，预测导管长度的公式为：早产儿置管总长度(cm)=[1.988×体质量(kg)+14.187]-第一肘横纹至穿刺点长度(cm)，可提高置管到位的准确率。Armbruster等[25]、Zhang等[26]研究表明，早产儿PICC体外测量需要结合早产儿身长和体质量。早产儿经下肢静脉置入PICC长度的测量方法不统一、准确率低。如刘惠丽等[27]研究中采用伸直位测量，即早产儿仰卧，下肢与躯干呈一线，从穿刺点至脐与剑突的中点或再加1 cm。而王燕等[28]研究表明，采用屈曲位测量新生儿经下肢静脉置入PICC会提高置管的准确率，降低导管尖端异位发生率，并提高导管一次性到位率，减少了重新调整导管尖端位置的次数，从而降低静脉炎发生率。

3.2电磁导航定位法 电磁导航定位法是目前国外新起的定位技术，是将传感器放置于患者胸部，依据PICC内导丝产生的磁场，并反应到监测器上，确定导管尖端位置和导管走向。Mack等[29]通过对210名成人利用电磁导航定位法PICC尖端达到理想位置的准确率为82.4%，Johnston等[30]、Yamagashi等[31]分别为79.5%、83.8%。但肥胖、安装有起搏器会对电磁导航定位产生影响，并且电磁导航定位技术需要操作者在置管时缓慢和小心地推送PICC，会延长导管置入时间。Rosche等[32]将其运用在儿童PICC。但国内尚未将电磁导航定位用于成人和早产儿中，其适用性有待进一步确认。

4 PICC置管后导管尖端位置检验方法

目前，临床常用的置管后PICC导管尖端位置的检验方法主要有胸部X线摄片定位、超声技术定位和腔内心电图定位3种方法。

4.1胸部X线摄片定位 置管后X线摄片定位法仍然是临床为判断PICC发生移位的主要手段和金标准，PICC尖端定位显示率高达100%。但由于上腔静脉在X线下不显影，需通过上腔静脉所对应的解剖位置来估测PICC导管尖端位置，而因早产儿的生理结构尚未发育完全，受呼吸运动的影响较大，较难进行准确判断导管尖端位置[33]。且X线具有辐射性，早产儿甲状腺、胸腺不易遮挡防护，如多次摄片会增加早产儿的暴露风险。Newberry等[34]研究表明，早产儿的肢体运动、体位会影响导管尖端位置，需要随时进行调整，重新定位，因此，对单一采用X线摄片定位是否科学持怀疑态度。

4.2超声技术定位 超声技术是使用超声探头置于患儿剑突处及心尖部，监测患儿右心房及上、下腔静脉是否存在导管。目前，超声检查是胎儿期的首选检查方法，其简单、无创、无辐射、实时，也是床旁定位新生儿PICC尖端的常用方法[35]。较多研究认为，该技术在早产儿PICC尖端定位中能够实时、动态的观察导管尖端位置的变化，提高PICC一次置管成功率；避免了过多地搬动患儿，降低了潜在并发症的发生率，可提高患儿家属的满意度[8，36-37]。Motz等[38]研究指出，使用超声定位的灵敏度在97%～100%，特异度为89.52～100%。研究表明，超声技术能够早期发现和诊断并发症的发生，如导管移位、胸腔积液、心包压塞，从而减少医疗事故[9，39-40]。超声技术在应用中有优点的同时，也存在一些不足之处，如超声探头按压静脉可能妨碍穿刺侧，操作步骤多，且血管超声仪价格昂贵，设备成本高；需要更高的专业知识和影像学知识以及手眼协调的实践技能，临床实施难度较大等[41]。

4.3腔内心电图技术 2021年新生儿PICC操作及管理指南强烈推荐超声引导下辅助置管，因其可减少置管时间、降低导管异位率和导管相关血流感染的发生率[42]。腔内心电技术是一种在PICC置管过程中，通过导丝或者盐水作为腔内电极代替体表心电图的右锁骨下方电极进入上腔静脉获取心房P波，根据P波形态的变化探测PICC尖端的位置[43]。国内外对腔内心电技术的研究表明，腔内心电技术能提高PICC置管成功率，减少置管相关并发症。在周毅先等[44]对240例早产儿研究中，ECG与传统X线摄片定位相比，能提高定位的精度，降低导管堵塞静脉炎的发生率。Yin等[45]采用腔内心电图并随访6个月发现，PICC导管尖端最佳位置到位率91.7%，并发症的发生率(6.4%)较传统定位方法低，比传统的X线摄片确认尖端位置更准确和安全，这与杨丽娟等[46]研究结果相似(90.17%)。表明腔内心电辅助PICC尖端定位可提高早产儿PICC一次性置管率，降低早产儿PICC异位发生率及非计划拔管率。近年来国外逐渐采用腔内心电图技术，但国内外关于最佳位置时P波比例的判断标准不一，且在这方面的研究较少，最佳位置的P波比例需继续研究，尤其是在早产儿的应用研究中。姜敏等[47]通过对173例早产儿研究中指出当P波波幅达到QRS波幅50%～80%时，PICC尖端处于最佳位置；而杨丽娟等[46]研究中为当特征性P波比例在0.64～0.67时，PICC尖端有95%可能处于最佳位置。腔内心电定位PICC尖端定位也存在一定的局限性，在定位过程中出现移位或使用呼吸机和其他不可预测的电磁波失灵会导致不会出现P波，导致导管尖端位置判断不准确。Calabrese等[48]研究指出，腔内心电技术不适用于先天性心脏病早生儿，易出现不稳定的基线心电图，对于严重心律失常或安装起搏器的早产儿，经常出现无效心电图，并且早产儿必须处于安静状态，因哭闹会致心率过快，无法辨别P波形态。

5 小结

如何更好地提高早产儿的存活率和生存质量是临床需要解决的重要问题。PICC置管导管尖端位置与并发症的发生有密切关系。目前对成人PICC置管导管尖端位置的研究较多，但对于早产儿PICC置管导管尖端定位方法仍然不够成熟，无关于早产儿PICC导管尖端最佳位置的指南，且研究结果也存在争议。国内对早产儿PICC尖端定位的有关研究中，大多是小样本，可信度不够高。各种导管尖端定位方法各有其优缺点，其中X线摄片由于缺乏时效性，容易受患儿的肢体运动、体位、身长的增长而影响，且具有辐射性，所以应开发相对安全的定位方式。腔内PICC心电图定位方法因由护士操作，定位准确率高、安全性高、节约费用等优点，逐渐成为新生儿PICC尖端导管的辅助技术，但有关最佳位置时P波比例的判断标准不统一，需要更多地技术改进和研究证明。超声定位技术因无辐射、简单、无创、实时，且能够避免患儿的移动，减少潜在并发症的发生，国内外临床研究较为普遍。磁导航定位技术目前在国外报道运用在成人和儿童中，未运用到早产儿中的报道，国内尚未开展相关研究，可能为未来国内研究的热点。早产儿PICC尖端定位方法虽然各有优缺点，但实际置管过程中，置管者应当结合早产儿的生理特点、实际情况，选择合适的置管方式和导管尖端位置的方法，才能更好地提高早产儿的存活率和生存质量。